Voor de site gzpsychologie.nl schreef ik een serie longreads. Een daarvan gaat over de behandeling van trauma. Ik verdiepte me in het onderwerp en sprak met een aantal experts op dit vakgebied. De andere onderwerpen zijn emotieregulatie, slaapstoornissen, schematherapie en ADHD.
Ontwikkelingen in de behandeling van psychotrauma
THERAPEUTEN EN ONDERZOEKERS OVER TRAUMABEHANDELING
De afgelopen jaren zijn er belangrijke resultaten geboekt als het om de behandeling van trauma gaat. Toch krijgt een groep cliënten om diverse redenen nog geen goede behandeling. In dit artikel een aantal experts aan het woord over traumabehandelingen, nieuwe ontwikkelingen en hoe het beter kan.
In dit artikel komen de volgende onderwerpen aan de orde:
- PTSS en trauma onderbehandeld
- Behandeling volgens de richtlijn: exposure en EMDR
- Behandeling van PTSS en psychose
- Visual Schema Displacement Therapy (VSDT)
- Sensorimotor psychotherapie
- Traumatherapie voor kinderen en adolescenten
- PTSS en trauma onderbehandeld
Een auto-ongeluk, bedreiging, langdurig seksueel misbruik in de jeugd. Ruim 80% van de Nederlanders maakt eens in het leven een traumatische gebeurtenis mee. Ongeveer 7% ontwikkelt een Post Traumatische Stressstoornis (PTSS).
‘Wat er mis gaat bij mensen die getraumatiseerd raken, is dat de herinneringen aan de gebeurtenis worden opgeslagen alsof ze nog steeds gaande zijn’ licht Suzy Matthijssen, klinisch psycholoog, onderzoeker en inhoudelijk leidinggevende van het Altrecht Academisch Angstcentrum, toe. ‘Deze mensen zijn vooral bang voor de herinneringen in hun hoofd. En ze doen er alles aan om die weg te drukken en te vermijden. Ze krijgen nachtmerries en schrikreacties. Soms durven ze zelfs niet meer naar buiten. De klachten kunnen zeer invaliderend zijn.’
Deze patiënten krijgen echter niet altijd een goede behandeling. Dat bleek onder meer uit het in 2020 verschenen rapport van het Zorginstituut Verbetersignalement Post Traumatische Stressstoornis. Maar 39% van de patiënten kreeg een behandeling die in de richtlijn aanbevolen wordt: EMDR, exposure therapie of een andere vorm van cognitieve gedragstherapie (CGT). Maar 6% krijgt, zoals in de richtlijn aanbevolen, een tweede behandeling als de eerste niet werkt.
40% van de mensen die in de gespecialiseerde GGZ werden behandeld voor PTSS, kregen (soms langdurig) benzodiazepinen voorgeschreven. Medicatie die mogelijk zelfs contraproductief werkt bij mensen met PTSS en waarvan langdurig gebruik wordt afgeraden vanwege het verslavende effect.
| Resultaten onderzoek emotieregulatie bij PTSS In het onderzoek van Agnes van Minnen werd voor drie groepen patiënten met ernstig vroegkinderlijk trauma een andere aanpak gehanteerd. De eerste groep kreeg eerst een training emotieregulatie om te stabiliseren voordat de exposure therapie werd gestart. De tweede groep kreeg meteen exposure therapie. De derde groep kreeg, met drie keer per week, intensieve exposuretherapie. Uit de studie bleek dat de therapieën na een jaar allemaal even effectief waren. Op de korte termijn, na vier weken, gaf de intensieve exposure therapie het beste resultaat. De patiënten waren sneller van hun PTSS af. Een interessante conclusie was ook dat de intensieve exposure therapie in de eerste vier weken sneller de emotieregulatie verbeterde dan de stabilisatietherapie. Van Minnen: ‘Met het geven van stabilisatietherapie, verliezen therapeuten dus alleen maar tijd.’ |
Wat gaat er mis?
Psychiaters, psychologen en andere therapeuten leren in de opleiding dat ze patiënten altijd naar traumatische ervaringen moeten vragen. Toch wordt die diagnose vaak gemist. Een verklaring is dat therapeuten soms huiverig zijn om naar traumatische ervaringen te vragen omdat ze denken dat ze de klachten daarmee aanwakkeren en verergeren. Een angst die absoluut onterecht is, volgens Agnes van Minnen, onder meer bijzonder hoogleraar angstregulatie en behandeling van angststoornissen. ‘De traumatische herinnering en angst zitten al in het hoofd van de patiënt. Ze zijn er al continu mee bezig. Erger kun je het als therapeut echt niet maken.’
Een ander obstakel is dat therapeuten soms lang wachten met het starten van de therapie. Sommige behandelaren zijn er namelijk van overtuigd dat patiënten eerst gestabiliseerd moeten worden voordat ze deze (heftige) therapieën aankunnen. Ook dat is een redenering die geen hout snijdt, volgens Van Minnen die hier onderzoek naar deed.
Voor Hellen Hornsveld, onder meer schematherapeut en EMDR trainer, en Matthijssen zijn het herkenbare situaties. ‘Therapeuten vinden het moeilijk om cliënten te ontregelen’ licht Hornsveld toe. ‘Ook in de schematherapie zie je dat sommige therapeuten de behandeling van het trauma uitstellen omdat ze menen dat de cliënt eerst stabieler en de gezonde volwassene beter ontwikkeld moet zijn.’ Matthijssen: ‘Tijdens de behandeling kunnen herbelevingen van het trauma naar boven komen. Sommige therapeuten worden daar zelf angstig van en stoppen dan met de behandeling. Terwijl je dan juist moet doorgaan.’
Matthijssen herkent dat er sprake is van onderdiagnostiek. Ze meent dat er veel meer traumatherapeuten moeten worden opgeleid. ‘Zeker als je naar de wachtlijsten kijkt, al geldt dat voor meerdere psychiatrische aandoeningen.’
Kanttekening
Martijn Stöfsel, onder meer psychotherapeut en gespecialiseerd in de behandeling van psychotrauma, erkent dat er verbeteringen mogelijk zijn als het om de behandeling van trauma gaat. Toch plaats hij graag een kanttekening bij bovenstaand verhaal. ‘Er is nu veel meer aandacht voor PTSS en traumabehandeling dan twintig jaar geleden en er zijn meer therapeuten opgeleid. EMDR bestond twintig jaar geleden nog niet. Nu is het een geaccepteerde behandelvorm. Dat zijn hele positieve veranderingen waar ook aandacht voor mag zijn.’
Geen PTSS
Wel is er volgens Stöfsel vaker te weinig aandacht voor de behandeling van traumaklachten die niet voldoen aan de specifieke criteria voor PTSS. Om de diagnose PTSS te stellen, moeten patiënten onder meer zijn blootgesteld aan een feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld. ‘Maar ook andere problemen, zoals bijvoorbeeld affectieve verwaarlozing of structurele pestervaringen, kunnen wel degelijk leiden tot traumaproblematiek’ meent hij.
Hornsveld sluit zich daarbij aan. Volgens de visie van schematherapie zijn persoonlijkheidsstoornissen, en ook veel andere klachten, vaak per definitie traumagerelateerd. Ze vindt dat traumaverwerking, nog meer dan nu het geval is, prioriteit zou moeten krijgen in de behandeling. ‘Nare herinneringen kunnen als een etterende wond in het geheugen van de cliënt opgeslagen liggen. Ze vormen als het ware bewijsmateriaal voor disfunctionele opvattingen en schema’s. Het is echt de moeite waard om die ervaringen met een traumabehandeling op te ruimen.’
In het boek Casusboek Schematherapie (2021) is een hoofdstuk opgenomen over PTSS en schematherapie. In de podcastaflevering De Facto Trauma #4 onder meer een interview met David van den Berg, klinisch psycholoog en onderzoeker op het terrein van trauma, over hulpverlening aan cliënten met trauma en de soms falende ggz. ‘De behandeling van trauma vraagt om hulpverleners die goed geschoold zijn en ik vrees dat het daaraan heel erg ontbreekt. De standaardprotocollen hebben er voor gezorgd dat veel laag opgeleide therapeuten hiermee aan de slag kunnen. Behandeling van trauma vraagt om een unieke combinatie van mensen die goed contact kunnen maken en het tegelijkertijd aankunnen om de complexiteit van een uniek verhaal te begrijpen. Je moet kunnen loslaten dat er DSM-syndromen bestaan en erkennen dat er een uniek persoon tegenover je zit waarbij het altijd weer anders is. Dat vraagt om een andere opleiding en andere typen mensen.’
2. Behandeling volgens de richtlijn: exposure en EMDR
Bij de behandeling van trauma gaat het om exposure. Dat wil zeggen blootstelling aan de herinneringen van het trauma door de cliënt de nare gebeurtenis te laten navertellen en herbeleven. Het doel is om de verstoorde veronderstellingen van de cliënt te herstellen door hem/haar weer in contact te laten komen met de gedachten, gevoelens en emoties die tijdens het trauma aanwezig waren. De cliënt kan dan ervaren dat het nu veilig is zodat de angst kan uitdoven.
Bij enkelvoudig trauma is dat eenvoudiger dan bij meervoudig trauma. ‘Heeft iemand een auto-ongeluk gehad, dan is het makkelijker om degene ervan te overtuigen dat het om een uitzonderlijke situatie ging dan iemand die langdurig seksueel is misbruikt’ verklaart Martijn Stöfsel. ‘In het laatste geval raakt je wereldbeeld beschadigd. Dergelijke ervaringen hebben een grote impact op hoe je naar anderen en de wereld kijkt. Zeker als dat gebeurt vóór je 20ste levensjaar en je eigen overtuigingen nog niet vast liggen. In die gevallen zijn de behandelingen langer en intensiever.’
EMDR en Exposure
In de richtlijn worden twee behandelingen genoemd:
- Traumagerichte cognitieve gedragstherapie/imaginaire exposure: bij deze behandeling gaat de cliënt in gedachten terug naar de schokkende gebeurtenis. Onder begeleiding van de behandelaar beleeft de cliënt de gebeurtenis herhaaldelijk opnieuw door deze zo levendig en gedetailleerd mogelijk na te vertellen.
- EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing): terwijl de cliënt het beeld met de meeste spanning oproept en zich richt op de spanning in het lichaam, maakt de behandelaar afleidende bewegingen. Bijvoorbeeld bewegen met de hand of de vinger die de cliënt moet volgen. Op deze manier wordt het werkgeheugen belast tijdens het ophalen van de beelden en krijgt de herinnering een minder emotionele lading.
Inmiddels zijn er echter ook andere evidence based behandelingen, zoals imaginaire rescripting en narratieve exposure therapie (NET). Ook zijn er aanwijzingen dat Trauma- Focused-yoga effectief is. Werkt een eerste behandeling niet? Dan moet de cliënt altijd een tweede behandeling aangeboden krijgen.
Resultaten
Volgens Agnes van Minnen verminderen bij 75% van de patiënten, die een van deze therapieën volgen, de klachten. Bij 60% worden ze helemaal opgelost. In het Altrecht Academisch Angstcentrum waar Suzy Matthijssen werkt en hoofd van de afdeling is, is zelfs 70% van de patiënten een half jaar na de behandeling PTSS vrij. Patiënten volgen er een intensief zesdaags programma, waarin onder meer imaginaire exposure, EMDR en Trauma-Focused-yoga wordt gegeven. Het gaat om mensen met een ernstige vorm van PTTS.
Over de populariteit van EMDR
Was EMDR twintig jaar geleden nog onbekend en onbemind, tegenwoordig heeft de behandeling een hoge vlucht genomen en is het veelal een eerste-keus behandeling geworden voor de gevolgen van psychotrauma. Martijn Stöfsel vindt die ontwikkeling niet in alle gevallen wenselijk. ‘EMDR is hele goede, doordachte techniek. Maar tegenwoordig lijkt het wel een soort Haarlemmer-olie waar je allerlei gezondheidsklachten mee kunt behandelen. Terwijl het in veel gevallen nog maar de vraag is of je inderdaad EMDR moet toepassen.’
Kwalijk vindt hij ook dat EMDR -trainingen op allerlei plekken en bij niet altijd daarvoor gecertificeerde organisaties worden aangeboden. Ook minder gekwalificeerde professionals scholen zich er nu in en bieden de behandeling aan. ‘EMDR wordt dan een trucje terwijl het een ingewikkelde techniek is. Bij relatief eenvoudige trauma’s heeft zo’n behandeling misschien nog wel effect’ meent hij. ‘Maar als het om meervoudige en ingewikkelde trauma’s gaat, werk je met explosief materiaal. Mensen kunnen heel boos of somber worden. Om daar goed mee om te gaan, is meer ervaring met traumabehandeling vereist. Ik vind dat een goede traumatherapeut moet kunnen switchen van behandeling en geschoold moet zijn in meerdere technieken. Bovendien verliezen mensen het vertrouwen als de behandeling niet werkt.’
| EMDR 2.0 In haar proefschrift Enhancing trauma treatment: Exploring working mechanisms and testing a novel route onderzocht Suzy Matthijssen onder meer hoe je de EMDR behandeling kunt verbeteren. Uit allerlei studies blijkt dat activatie van het trauma een grote rol speelt bij de verwerking. Om die reden werden er allerlei elementen aan de behandeling toegevoegd om het trauma nog meer te activeren, zoals: Geuren, plaatjes, voorwerpen en/of geluiden. Dat zorgt ervoor dat cliënten makkelijker bij de kern komt en beter kunt desensitiseren. Desensitiserende taken om de mate van werkgeheugenbelasting zoveel mogelijk op te voeren. Voorbeelden zijn op de benen en de schouders tikken en/of rekensommen en spellingsopgaven tussendoor geven. Het gaat erom om meer taken te geven en ze sneller uit te (laten) voeren.Arousal : zorg ervoor dat de spanning toeneemt. Patiënten kun je bijvoorbeeld extra laten schrikken tussendoor, maar ook kun je vooraf door details van het trauma extra expliciet te maken het spanningsniveau doen stijgen. Surprise-effecten: dus iets doen wat de cliënt totaal niet verwacht. Bijvoorbeeld zeggen: ‘Hé, waarom heb je gele sokken aan?’, terwijl dat niet eens zo hoeft te zijn. Op die manier wordt de cliënt even uit zijn modus en het spoor van de (nare) herinnering gehaald. |
Wanneer gebruik je welke techniek?
Er is nog geen goed, uitgebreid onderzoek gedaan naar de toepassing en (indicatie)verschillen tussen de aanbevolen technieken uit de richtlijn. Toch heeft Stöfsel er, op basis van zijn jarenlange ervaring als traumatherapeut, wel ideeën over. Ook deed hij zelf een kleinschalig onderzoek op basis van gesprekken met tien traumatherapeuten. Conclusies:
- EMDR: zet je in als er sprake is van een hoge spanning en een gevoel van machteloosheid. Een nadeel van EMDR is dat de cliënt de nare herinneringen kan vermijden. Als therapeut heb je daar weinig zicht op omdat je niet weet waar de cliënt in zijn hoofd mee bezig is. Werkt de behandeling niet (voldoende), of heb je het idee dat de cliënt erg vermijdend is, dan is het beter om over te gaan op Imaginaire exposure.
- Imaginaire exposure: wordt soms vermeden door therapeuten omdat het als een minder aangename techniek als EMDR wordt beschouwd. Maar omdat de cliënt zich moet focussen op de meest nare herinneringen en deze in detail moet navertellen, is het lastiger om ze te vermijden. Bovendien heeft de therapeut beter zicht op wat er zich in het hoofd van de cliënt afspeelt.
- Imaginaire rescripting: is heel effectief bij vroegkinderlijk trauma. Een obstakel bij vroegkinderlijk trauma is dat er vaak een enorme loyaliteit is naar de ouders waardoor cliënten in de kindrol blijven zitten en niet in het voor het verwerkingsproces noodzakelijke- relativeringsproces terecht komen. Stöfsel: ‘Bij imaginaire rescripting heb je de mogelijkheid om expliciet een gezonde volwassene toe te voegen in het behandelproces. De therapeut kan de situatie beschrijven en tegen de cliënt zeggen: “Nu komt jij er als gezonde volwassene bij. Wat vindt jij ervan als Piet van 40 dat dat kind mishandeld wordt?” Stöfsel verklaart dat ook deze interventie niet altijd het gewenste effect heeft. En dat de therapeut zelf daarom ook regelmatig in de rol van de gezonde volwassene stapt. ‘Cliënten zeggen dan vaak na afloop dat er eindelijk eens gezegd is wat er toen gezegd had moeten worden. Dat geeft ze vaak zo’n erkenning, dat ze er anders over gaan denken.’
Over de werkingsmechanismen van traumatherapie en wat nou werkt voor wie, is echter nog veel uit te zoeken meent Matthijssen. ‘Zo bleek uit een studie dat EMDR ook erg effectief is voor cliënten met een persoonlijkheidsstoornis. Dat is niet wat je zou verwachten, aangezien het bij deze cliënten niet gaat om A-typische PTTS klachten. Dat geeft aan dat het effect van traumatherapie anders is dan dat we dachten en we wellicht veel ruimere indicatiecriteria moeten hanteren.’
3. Behandeling van PTSS en psychose
In 2017 promoveerde David van den Berg cum laude op zijn onderzoek naar traumabehandeling bij cliënten met psychose. Een belangrijkste conclusie was dat dat reguliere PTSS-behandeling (imaginaire exposure of EMDR) goede effecten heeft bij mensen met een psychotische stoornis. Het idee dat je mensen met een psychose niet voor PTSS kunt behandelen, werd daarmee ontzenuwd. Bekijk zijn masterclass (2021) over de behandeling van PTSS en psychose, georganiseerd door de NtVP (Nederlandse Vereniging voor Psychotrauma).
Invoegen video: Behandeling van PTSS en psychose – YouTube
4. Visual Schema Displacement Therapy (VSDT)
De behandelingen die in de richtlijn worden geadviseerd, zijn effectief voor 60 à 70% van de cliënten. Er is dus nog een grote groep mensen die geen, of te weinig, baat heeft bij deze therapieën. Suzy Matthijssen, naast behandelaar ook onderzoeker bij het Altrecht Academisch Angstcentrum, is daarom voortdurend op zoek naar verbeteringen in traumabehandelingen. ‘We proberen onder meer te achterhalen welke werkingsmachismen effectief zijn in traumabehandelingen’ licht ze toe. ‘Ook onderzoeken we waarom de behandelingen bij een groep mensen niet succesvol zijn. Eerder werd gedacht dat het om specifieke groepen ging, zoals cliënten met vroegkinderlijk trauma. Dat blijkt niet zo te zijn. Het lijkt eerder te gaan om mensen die, uit angst, de nare herinneringen blijven vermijden en zich niet kunnen overgeven aan de therapie.’
Ook positieve herinneringen
Matthijssen en haar collega’s zijn voortdurend op zoek naar nieuwe behandelingen die effectief kunnen zijn. Een aantal jaar geleden raakten zij en haar collega Ad de Jongh onder de indruk van een video op YouTube over de VSDT-techniek (Visual Displacement Therapy) van het Engelse echtpaar Speakman. VSDT heeft overeenkomsten met EMDR maar er zijn ook verschillen. Zo trekt de therapeut een (denkbeeldige) cirkel en wordt niet alleen de nare maar juist ook een positieve herinnering opgeroepen. Vervolgens beweegt de therapeut snel met een horloge van een traumapunt naar het plezierpunt terwijl hij ‘Whoosh!’ roept, daarna ‘knipper knipper’ en een sleutelwoord voor de positieve herinnering. Patiënten moeten ook diep zuchten en de ogen dichtknijpen. De procedure wordt herhaald totdat de SUD (Subjective Units of Disturbance) 0 is.
Interview met Ad de Jongh, Suzy Mathijssen en echtpaar Speakman over VDST
Nieuwe oogbewegingstherapie tegen trauma’s – EenVandaag (avrotros.nl)
Matthijssen en De Jongh raakten zo enthousiast dat ze diverse onderzoeken startten naar de therapie. Matthijssen vindt de resultaten verbluffend. ‘Tot nu toe weten we dat de techniek bij mensen met nare herinneringen beter werkt dan EMDR.’ Waarom de behandeling werkt, is (nog) niet duidelijk. ‘Tijdens het onderzoek hebben we het protocol aangepast en elementen die van belang werden geacht, zoals de kijkrichting en de ‘whoosh’, weggelaten’ vervolgt Matthijssen. ‘Maar ook toen was de therapie even succesvol. Het kan zijn dat de cocktail van ingrediënten effectief is. En dat afzonderlijke elementen bij de ene cliënt beter werken dan bij de andere.’
Momenteel loopt er een groot onderzoek van Matthijssen en De Jongh naar de effecten van VSDT bij mensen met PTSS. Matthijssen is benieuwd of de nieuwe therapie ook bij deze groep beter aanslaat dan EMDR. De resultaten worden begin 2022 verwacht.
5. Sensorimotor Psychotherapie
Sensorimotor Psychotherapie (SP) is een lichaamsgerichte gesprekstherapie die in de jaren ’80 in de VS ontwikkeld werd door Pat Ogden. Professionals die lichaamsgericht werken, zien het lichaam als informatiebron en startpunt voor behandeling. Therapeuten die lichaamsgericht werken, stellen dat het (cognitieve) verhaal niet de volledige ervaring omvat en dat alleen praten over het trauma niet voldoende is en zelfs hertraumatiserend kan zijn. Zij vragen aandacht voor wat het lichaam laat zien (bewegingen, patronen) en wat de client fysiek ervaart (sensaties). Dit gedachtengoed wordt onder andere ondersteund door de Nederlands- Amerikaanse psychiater Bessel van der Kolk, die meer dan dertig jaar onderzoek deed naar de behandeling van trauma en zijn bevindingen publiceerde in zijn boek Traumasporen.
Beweging afmaken
Het uitgangspunt van sensorimotor psychotherapie is dat er door de traumatische ervaring een overlevingsreactie of beweging niet afgemaakt kon worden en zich fysiek heeft verankerd in het lijf. In de veiligheid van de therapie worden deze (overlevings)reacties opgespoord om ze in een ‘experiment’ te voltooien en zodoende te verwerken.
Een belangrijk verschil met EMDR en de exposure therapieën is dat niet het brein maar het lichaam en de lichaamssensaties de eerste aanknopingspunten zijn voor de behandeling. Anneke Vinke, onder meer gz-psycholoog en orthopedagoog-generalist: ‘Bij EMDR gebruik je ook wel het lijf. Dan hebben we het over somatic interweaves. Maar je laat het lijf het trauma niet oplossen en dat doe je met sensorimotor psychotherapie wel.’
Hoe gaat een dergelijke behandeling (in een notendop) in zijn werk? Aan het begin van de sessie vraagt Vinke de cliënt om een stukje van het (traumatische) verhaal te vertellen. De inhoud wordt losgelaten zodra fysieke activatie in het hier en nu zichtbaar wordt. Denk aan het trillen van een been of spanning in de schouders. Dan brengt de therapeut de aandacht in het hier en nu naar het lijf toe. Samen onderzoeken therapeut en cliënt wat er gebeurt in een fysiek experiment (bv. tegendruk geven of wegdraaien). De traumagestuurde reactie wordt net zo lang bewerkt totdat de lading weg is en er ruimte komt voor een nieuwe beweging (Act of Triumph) met bijbehorende emotie en nieuwe cognitie.
Dr. Pat Ogden on the Sensorimotor Approach to Resolve Trauma – YouTube
Primaire overlevingsreacties
Vinke startte in 2011 met de opleiding sensorimotor psychotherapie omdat ze met haar geadopteerde cliënten vastliep. ‘Ik doe ook veel EMDR’ vertelt ze. ‘Maar zoals ook uit onderzoek blijkt, is die behandeling maar voor 60% van de cliënten effectief. Voor sommige cliënten is je alleen richten op het hoofd en het verhaal niet voldoende. Zeker wanneer het verhaal onbekend is, zoals bij adoptie vaak het geval is, maar wel de spanning en het trauma zichtbaar en voelbaar zijn in het lichaam, is dit een goede invalshoek.’
Een veelgehoorde kritiek op lichaamsgerichte therapieën is dat alle acties en bewegingen uiteindelijk aangestuurd worden door de hersenen. Cognitieve therapieën zouden om die reden beter aanslaan. Volgens Vinke is die redenering niet sluitend. ‘Als je in gevaar bent, moet je overleven. Dan komen primaire reacties naar boven, het denken verdwijnt. Overlevingsreacties die in de onderste delen van je brein zitten, nemen het over. Met name bij vroegkinderlijke trauma zijn herinneringen niet-talig opgeslagen, maar wel aanwezig in fysieke en emotionele reacties.’
Meer onderzoek
Andere kritiek is dat de behandeling onvoldoende onderzocht en dus niet evidence based is. Vinke vindt het laatste argument niet valide. ‘Alle behandelingen waren ooit niet evidence based.’ De theoretische basis is solide, in de klinische praktijk wordt meerwaarde ervaren maar natuurlijk is onderzoek hard nodig.’
Vinke’s ervaring is dat sensorimotorische psychotherapie nu bij een aantal instellingen wordt ingezet als andere behandelingen gefaald hebben. ‘Soms lijkt er sprake te zijn van een strijd onder therapeuten over welke behandeling het beste is’ vervolgt ze. ‘Ik heb er moeite mee als er geroepen wordt dat het een beter zou zijn dan het ander. Er zijn inmiddels zoveel methodes. Het lijkt me zinvoller om uit te zoeken welke cliënt het meest gebaat is bij welke therapie.’
6. Traumatherapie voor kinderen en adolescenten
Ook als het om de behandeling van kinderen en adolescenten met trauma- en stressorgerelateerde stoornissen gaat, is er nog een wereld te winnen, volgens Ramón Lindauer, hoogleraar Kinder- en Jeugdpsychiatrie bij het Amsterdam UMC. Hij is ook directeur van en behandelaar bij de Academische Werkplaats Kinder- en Jeugdpsychiatrie van Levvel. ‘Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat de helft van de kinderen in de jeugdhulp een of meerdere trauma’s heeft meegemaakt. In residentiële settingen ligt dat percentage op 80 of 90%.’
Toch krijgen kinderen en adolescenten met traumaklachten, net als volwassenen, nog te weinig traumabehandeling aangeboden. Behandelaren vragen niet (door) naar traumatische ervaringen omdat er niet aan denken of uit angst om cliënten te dereguleren. ‘Lastig is dat bij kinderen gedragsproblemen vaak op de voorgrond staa’zegt Lindauer. ‘Of er wordt gedacht aan aandoeningen als autisme of ADHD, terwijl onderliggende trauma’s de oorzaak van de klachten zijn.’ Hij adviseert om de CAPS-CA, het klinisch interview voor PTSS bij kinderen en adolescenten, te gebruiken voor diagnostiek en het meten van behandeleffecten.
De twee standaard evidence-based behandelingen voor kinderen en adolescenten met PTSS, opgenomen in de (inter-)nationale richtlijnen, zijn Traumagerichte Cognitieve Gedragstherapie (TF-CBT) en EMDR. In de praktijk zetten Lindauer en zijn collega’s meestal EMDR in bij eenmalig of specifiek trauma (bijvoorbeeld nachtmerries) en TF-CBT bij meervoudig trauma, co-morbiditeit en systeemproblematiek. Een verschil met de behandeling voor volwassenen is dat de ouders/verzorgers bij de therapie worden betrokken. ‘De kracht van TF-CBT is dat er een systemische component in zit, de verzorgers worden er heel expliciet bij betrokken’ vertelt Lindauer.
Rol ouders
Ouders spelen op verschillende niveaus een rol bij de behandeling. Bijvoorbeeld bij de diagnostiek en de bereidheid om het kind te halen en te brengen naar de therapie. Heel belangrijk is dat ze de voorwaarden voor het kind scheppen om te mogen praten over trauma. ‘Soms hoor ik van ouders: “U mag wel met mijn dochter spreken maar praat maar liever niet over wat ze heeft meegemaakt”’ licht Lindauer toe. ‘Als het kind voelt dat het geen toestemming heeft van de verzorgers om over het trauma te praten, dan kan dat een struikelblok zijn bij de therapie. Het is essentieel dat ouders achter de traumabehandeling staan en ook bij voorkeur in staat zijn om tegen het kind te zeggen dat het met de therapeut mag praten over wat het heeft meegemaakt. We betrekken ouders daarom altijd bij de behandelsessies: we spreken het kind, de ouders en daarna spreken we ze gezamenlijk. Die systemische gesprekken zijn echt nodig om de behandeling van het kind of de adolescent te laten slagen.’
Verhaal opschrijven
Een belangrijk onderdeel van de therapie is het opschrijven van het traumaverhaal (exposure). De therapeut doet dat, expliciet, alleen met het kind, zonder de ouders erbij. ‘Het is essentieel dat het kind zelf opschrijft hoe het het trauma heeft ervaren’ licht Lindauer toe. ‘Het mag niet zo zijn dat de ouders van alles gaan corrigeren en dat er allerlei discussies ontstaan.’
Vervolgens deelt het kind het traumaverhaal met de verzorgers en ook dat is een belangrijk onderdeel van de therapie, volgens Lindauer. ‘De ouders worden voorbereid op deze sessie. Het is goed als zij hun kind kunnen complimenteren met wat het heeft geschreven en daarin ondersteuning kunnen bieden. Zijn ze om wat voor reden dan ook daar niet toe in staat, dan kan het verhaal met een andere persoon gedeeld worden die belangrijk voor het kind is.’
Onderzoek en MDMA
Lindauer en zijn collega’s doen ook veel onderzoek naar (betere) behandelingen voor kinderen met trauma- en stressorgerelateerde stoornissen. Zo loopt er een onderzoek naar de behandeleffecten van TF-CBT en EMDR. Later dit jaar wordt onderzocht of korte intensieve traumatherapie (een week, met twee sessies per dag) snellere en betere resultaten oplevert.
Ook zijn Lindauer en zijn collaga’s enthousiast over de resultaten van het onderzoek van Eric Vermetten, psychiater en hoogleraar aan het LUMC, waaruit blijkt dat MDMA zeer effectief kan zijn voor mensen die lijden aan PTSS. Lindauer: ‘Voor adolescenten met complex trauma bij wie EMDR en TF-CBT niet goed aanslaan, zou het gebruik van MDMA een mogelijkheid kunnen zijn om makkelijker te komen tot traumaverwerking. Maar samen met Garage 2020 starten wij eerst een haalbaarheidsstudie om na te gaan hoe jongeren en ouders denken over de mogelijke inzet van dit middel.’