Artikel voor de website van Zorg en Welzijn

Hersteld van een ernstige depressie, afgekickt van een verslaving. Aan ayahuasca, een hallucinogene (illegale) drank, worden spectaculaire therapeutische effecten toegedicht. Wat is daar vanuit de wetenschap over bekend? En waar moet je op letten als een cliënt overweegt om een ceremonie bij te wonen?

‘Wow, hoe werkt dit in de hersenen? Ik kan dit als wetenschapper bijna niet bevatten.’ Dat was wat psycholoog en onderzoeker Kim van Oorsouw dacht toen ze jaren geleden een ayahuasca-ceremonie bijwoonde om persoonlijk trauma te verwerken. Haar positieve ervaringen wekten ook haar interesse als wetenschapper. Sindsdien deed ze diverse onderzoeken naar het effect van de drank.

Inzichten

Ayahuasca is een hallucinogene drank die indianenvolken uit het Amazonegebied al eeuwenlang gebruiken in religieuze rituelen. Ayahuasca betekent ‘slingerplant (liaan) van de ziel’. Het brouwsel wordt gemaakt van twee planten: de banisteriopsos caapi en de psychotria viridis. Deze laatste bevat het hallucinogene middel DMT. Ayahuasca-gebruikers rapporteren onder meer spirituele, mystieke ervaringen. Mensen geven aan inzichten te krijgen die hun leven veranderen.

Therapeutisch middel

Ayahuasca is volgens Van Oorsouw geen pret- maar een therapeutisch middel. De meeste mensen die het gebruiken, willen pijnstukken aangaan en helen. ‘Ayahuasca verruimt je denken’, licht ze toe. ‘De hersenactiviteit verandert, de activiteit in de hersenschors neemt bijvoorbeeld toe. Mensen beschrijven dat ze hun situatie breder en van een afstandje kunnen bekijken waardoor ze ook andere opties en mogelijkheden zien. Met name voor mensen met psychische klachten kan dat helend zijn. Zij zitten vaak vast in patronen en gedachten waardoor dezelfde ervaringen zich blijven herhalen.’

Hersteld van depressie

Van Oorsouw onderzocht onder meer de effecten van de drank bij gezonde mensen. ‘Die waren voornamelijk positief. Stressgevoelens nemen af, mensen hebben meer compassie voor zichzelf en staan bewuster in het leven.’

Haar laatste onderzoek betrof twintig mensen met ernstige depressies en angstklachten die zo goed als uitbehandeld waren. Zij namen deel aan de ayahuasca-ceremonie vanuit de gedachte: baat het niet, dan schaadt het niet. De deelnemers werden een maand en een jaar na de ceremonie gevolgd. Bij twee deelnemers was er na een jaar geen effect, drie deelnemers bleven licht depressief, bij de anderen was er wel sprake van volledig herstel van de depressie en meer tevredenheid in het leven.

Zetje

Kun je deze effecten met zekerheid wijten aan het bijwonen van de ayahuasca-ceremonie? 47 procent van de deelnemers kreeg nadien nog een behandeling op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg of gebruikte andere psychedelische middelen, geeft Van Oorsouw toe. ‘Maar ik heb ze na anderhalf jaar allemaal gebeld en uitgebreid ondervraagd. 80 tot 90 procent van de deelnemers schreef de positieve wending in hun leven toe aan de ayahuasca. Het was net het zetje dat ze nodig hadden.’

Verboden

Kun je cliënten met psychische klachten zomaar naar een ayahuasca-ceremonie sturen? Dat is zeker niet het geval. Zo staat DMT, een belangrijke werkzame stof in ayahuasca, op de opiumlijst voor verboden middelen. Vóór 2019 werd het gebruik nog gedoogd. Maar na een aantal incidenten met een foute afloop die in de media verschenen, is het middel na een uitspraak van de Hoge Raad officieel verboden.

Handhaving geen prioriteit

De handhaving van dat verbod heeft echter geen prioriteit, volgens Tom Bart, preventiemedewerker van de Jellinek-kliniek in Amsterdam. ‘Dat komt onder andere omdat incidenten met DMT en ayahuasca maar sporadisch voorkomen. Net als bij ieder tripmiddel, kunnen er tijdens het gebruik van ayahuasca ook trauma’s en negatieve emoties naar boven komen. En dat gaat wel eens fout. We zien wel eens mensen die in die negatieve gevoelens blijven hangen. Maar vaak is er dan meer aan de hand. Mensen hadden bijvoorbeeld al ernstige angstklachten of de begeleiding liet veel te wensen over.’

Begeleiding

Goede voorlichting en begeleiding is essentieel voor mensen die overwegen deel te nemen aan een ayahuasca-ceremonie, benadrukken zowel Bart als Van Oorsouw. Zo moeten de begeleiders in staat zijn om mensen een andere richting op te sturen als ze te angstig worden tijdens de sessie. Mensen moeten ook weten dat ze duizelig kunnen worden of kunnen gaan braken. Vanuit de traditionele interpretaties wordt het overgeven gezien als een reiniging in het kader van het loslaten van psychologische ballast.

Medicatie

Ook moeten de begeleiders enige kennis hebben over medicatie en contra-indicaties. Ayahuasca-ceremonies zijn bijvoorbeeld niet geschikt voor mensen die bekend zijn met psychoses en angststoornissen. Ook antidepressiva en hartmedicatie gaan niet samen met ayahuasca. Het brouwsel bevat namelijk zogenaamde MAO-remmers, die voorkomen dat de DMT wordt afgebroken.

Effect MAO-remmers

‘De MAO-enzymen die DMT normaal gesproken zouden afbreken, heb je ook nodig om andere stoffen, bijvoorbeeld in medicatie, af te breken’, legt Bart uit. ‘Gebeurt dat niet, dan is er kans op een overdosis.’ Volgens Van Oorsouw is het om die reden zelfs nodig om een dieet te volgen voorgaand aan de ceremonie. ‘Ook in bijvoorbeeld oude kaas en rood vlees zitten toxische stoffen die door MAO-enzymen worden afgebroken. Als je die niet afbouwt, schieten je bloeddruk en hartslag omhoog tijdens een ceremonie. Dat kan een paniekaanval of angstige ervaringen oproepen.’

Ervaringen integreren

Verder is het van belang dat de ervaringen en inzichten die de deelnemers opdoen tijdens de ayahuasca-sessie geïntegreerd worden in het dagelijks leven. Een nagesprek voeren is daarvoor essentieel. Bart: ‘Dat is een belangrijke stap om ervoor te zorgen dat een positieve ervaring ook een positieve ervaring blijft.’

Uit de illegaliteit

Waarschijnlijk zijn er zo’n tweehonderdvijftig aanbieders van ayahuasca in Nederland die onder de radar hun diensten aanbieden. Achterhalen of een aanbieder voldoende veiligheid en kwaliteit levert is lastig, vindt Bart. ‘Je zult zelf research moeten doen en moeten afgaan op de ervaringen van anderen. Maar echt een garantie is er niet, omdat de sector niet is gereguleerd.’

Hij zou liever zien dat de ayahuasca-ceremonies uit de illegaliteit worden gehaald. ‘Op dit moment hebben we geen zicht op de aanbieders. Zouden we dat wel hebben, dan kunnen er bijvoorbeeld bepaalde kwaliteitseisen worden gesteld, waardoor de veiligheid wordt vergroot.’

Onderzoek

Van Oorsouw is ervan overtuigd dat ayahuasca een positieve bijdrage kan leveren aan het herstelproces van mensen met psychische aandoeningen. ‘Dat zie je niet alleen in mijn, maar ook in andere onderzoeken. Ook als hulpmiddel bij het afkicken van verslavingen worden zeer goede resultaten geboekt.’

Ook Bart denkt dat de toepassing van psychedelische middelen als ayahuasca mogelijk interessant is in dit kader. Hij vindt het onderzoek op dit vlak echter nog te gebrekkig om er stellige uitspraken over te doen. ‘Dat onderzoek is wel belangrijk. Dan weten we beter bij welke aandoeningen het middel zou kunnen werken. En welke adviezen wij daarover kunnen geven.’Reageer op dit artikelDeel dit artikel

• maatschappelijk werk
• onderzoek
• verslavingszorg

Sigrid Starremans

Hoe verminder je de verwijzingen naar de jeugdhulp? Veel scholen en gemeenten worstelen met die vraag. Uit een project in Hardenberg bleek dat sommige problemen ook op de school zelf op te lossen zijn. Daar is nauwe samenwerking met de gemeente voor nodig. Lees het hele artikel op Binnenlands Bestuur.

Lees meer artikelen van mij voor Binnenlands Bestuur.

Drie interviews met plegers van huiselijk geweld

Voor slachtoffers van huiselijk geweld is al jaren veel aandacht. De laatste tijd groeit het besef dat je ook plegers bij de behandeling moet betrekken, wil je huiselijk geweld echt stoppen. Ook omdat geweld vaak van generatie op generatie wordt overgedragen.

In dit artikel vertellen drie plegers hoe ze er toe kwamen om geweld te gebruiken in relaties en hoe ze hun agressie nu weten te hanteren.

Voor de site gzpsychologie.nl ben ik bezig met een serie longreads. Een daarvan gaat over de behandeling van trauma. Ik verdiepte me in het onderwerp en sprak met een aantal experts op dit vakgebied.

In het artikel komen de volgende onderwerpen aan de orde:

1. PTSS en trauma onderbehandeld
2. Behandeling volgens de richtlijn: exposure en EMDR
3. Behandeling van PTSS en psychose
4. Visual Schema Displacement Therapy (VSDT)
5. Sensorimotor psychotherapie
6. Traumatherapie voor kinderen en adolescenten
7. Gerelateerde literatuur

Aflevering uit de rubriek Kippenvel van het blad Zorg en Welzijn. Hulpverleners vertellen over een cliënt die ze altijd is bijgebleven

Caroline Kragt (36) is hulpverlener bij Kadera aanpak huiselijk geweld. Jaren geleden begeleidde ze een Afrikaanse vrouw die als kind als slaaf werd verhandeld. Eenmaal in Nederland kwam ze in een relatie met ernstig geweld terecht. 

In het begin was ze extreem terughoudend. Ze kwam haar kamer niet uit, keek je niet aan en gaf geen antwoord op vragen. Al onze cliënten zijn enigszins afwachtend en bang voor menselijk contact. Maar bij haar was het echt pure angst.
Vóórdat ze bij ons kwam, had ze een tijdje in een andere opvang gezeten. Maar nog steeds zag je de open wonden en blauwe plekken op haar lichaam.  Ze kwam uit een relatie waarin sprake was van ernstig huiselijk geweld. Ze was gesneden met glas en tot bloedens toe geslagen. Ook haar twee kinderen waren mishandeld.

Wie ze was, wist ze niet. Aan haar eigen ouders heeft ze geen enkele herinnering. Ze groeide op in Afrika als huis- en seksslaaf bij een waarschijnlijk Arabische familie, waar ze ook regelmatig werd mishandeld. Vermoedelijk  is ze vóór haar derde levensjaar verhandeld. Uiteindelijk wist ze op haar zestiende met behulp van Afrikaanse christenen naar Nederland te vluchten.

Eenmaal bij ons raakte ze in een zware depressie. Ook had ze regelmatig ernstige herbelevingen. We hebben ons vaker afgevraagd: komt dit nog wel goed? En hoe dan? Toch maakte ze elke keer stapjes vooruit, hoe klein ook. Zoals wel vaker bij Afrikaanse vrouwen zag je toch nog ergens een vuurtje branden. In haar ogen zag je de liefde voor haar kinderen en de wil om voor hen te vechten. De schuld en de schaamte dat ze niet zelf voor hen kon zorgen.

Langzaam wist ik haar vertrouwen te winnen. Erg belangrijk daarbij is geweest dat we haar manier van leven niet veroordeeld hebben. Op een gegeven moment zag ik een zakje met zout in een hoek van haar kamer liggen. Ik vermoedde dat het iets met voodoo te maken had. Eerst was ze bang om erover te praten. Ze dacht dat we haar voor gek zouden verklaren en zouden laten opsluiten. Later bleek dat ze inderdaad dacht dat haar ex-man zwarte magie op haar uitoefende.  Van ons mocht ze haar reinigingsrituelen uitvoeren, ook in de gezamenlijke ruimtes.

Ook vele EMDR-behandelingen hebben effect gehad. Uiteindelijk kon ze zelfstandig gaan wonen en heeft ze zelfs een mbo3 –diploma gehaald. Dat iemand die van zo ver komt, opkrabbelt en stukje bij beetje haar leven opbouwt, is geweldig om mee te maken. Wat ik er vooral van geleerd heb, is dat ook al zijn dingen nog zo ver van je bed, geloof dat het waar is voor diegene.  Af en toe zie ik haar fietsen: een trotse, lachende vrouw. Prachtig!

Medicatie en therapie zijn niet genoeg om trauma te genezen. Dat zegt de Amerikaans-Nederlandse psychiater Bessel van der Kolk, die wereldwijd wordt beschouwd als een van de belangrijkste experts op dit gebied. Hij kiest voor alternatievere behandelingen als aanrakingen, yoga, EMDR en MDMA (een werkzame stof in XTC). ‘Het lichaam moet gekalmeerd worden.’

Lees het artikel op Reportersonline https://reportersonline.nl/met-alleen-begrip-genees-je-het-trauma-niet/ Het artikel werd eerder gepubliceerd op www.zorgwelzijn.nl (30 oktober 2019).

Patiënten die je uitschelden, kleineren of zelfs een klap uitdelen. Veel verpleegkundigen hebben ermee te maken, soms zelfs bijna dagelijks. Dat blijkt ook uit de reacties op een blog hierover op Nursing.nl. Agressie lijkt meer dan ooit een probleem. Wat kunnen we eraan doen?

Verpleegkundige Sandra werd tijdens de nachtdienst een keer bij de keel gegrepen door een patiënt met Parkinson. Ze werkte toen nog op de afdeling neurologie van een ziekenhuis. ‘De patiënt had wanen,’ vertelt ze. ‘Hij drukte mijn keel dicht, ik kon niet meer ademen. Gelukkig kon ik me met hulp van een stagiaire losrukken.’ Sandra was flink geschrokken, maar heeft er naar eigen zeggen niks aan overgehouden. Nu werkt ze in een verpleeghuis met PG-cliënten. Haar overstap heeft beslist ook te maken met de situatie in het ziekenhuis. ‘Er was steeds minder personeel, zeker in de nacht. Eerst werkten we met zijn drieën. Op het laatst stond je in je eentje met een stagiaire. Het voelde niet veilig en soms bedreigend. Een van de patiënten zei eens: “Oh, dus jij werkt in je eentje.” Van collega’s hoorde ik ook dat ze wel eens bedreigd zijn. Het maakt je ervan bewust hoe kwetsbaar je bent.En als ik er dan wat van zei tegen een leidinggevende, dan kon er weinig aan gedaan worden.’

Sandra is niet de enige verpleegkundige die zich soms aangevallen en bedreigd voelt. Zo was de blog ‘Ik laat me niet meer uitschelden’ van oncologieverpleegkundige Marjolein in 2018 het meest gelezen item op Nursing.nl (zie kader). Marjolein beklaagt zich over de werkdruk op haar afdeling, die ten koste gaat van aandacht en tijd voor de patiënt. Patiënten voelen dit en sommigen komen in opstand. Marjolein en haar collega’s krijgen steeds vaker een sneer, een persoonlijke veeg uit de pan. De situatie is zo ernstig dat ze erover denkt om de zorg te verlaten. Uit de reacties op onze site en op Facebook blijkt dat verpleegkundigen de situatie herkennen en soms bijna dagelijks meemaken. ‘Dit komt helaas ook geregeld voor in de thuiszorg,’ schrijft een verpleegkundige. ‘Al is de cliënt nog zo ziek, dit mag geen excuus zijn om maar alles te mogen zeggen of te slaan.’

Agressie toegenomen?
Agressie in de zorg is al jaren een item dat geregeld het nieuws haalt. In 2012 lanceerde de regering in samenwerking met andere partijen het programma ‘Veilig werken in de zorg’ dat agressie tegenover zorg- en hulpverleners moest terugdringen. Toch blijkt uit een werknemersenquête van  Arbeidsmarkt  Zorg en Welzijn (AWZ)dat 35% van de zorgmedewerkers de agressie in de zorg het voorgaande jaar zag toenemen. 63% vond dat de situatie hetzelfde was gebleven. Op de Nursing Experience in december 2017 vroegen medewerkers van IZZ (ledencollectief van mensen in de zorg)verpleegkundigen naar hun ervaringen op dit vlak. 80% had het voorbije jaar te maken gehad met verbaal geweld, 58% met fysiek geweld.

Is er dan helemaal niets gebeurd de afgelopen jaren? Jacqueline Joppe, lid van organisatie van zorgondernemers Actiz  en bestuurder van een verpleeg- en verzorgingshuis, denkt van wel. ‘De bewustwording over dat agressie en geweld in de zorg niet acceptabel is, is gegroeid. Vroeger werd eerder gevonden dat het erbij hoorde, zeker bij patiënten met psychiatrische ziektebeelden of dementie. Ook wordt er absoluut meer scholing gegeven over hoe je met agressie moet omgaan dan een aantal jaar geleden.’

Tolerantie
Agressie is een subjectief begrip. Wat de een nog acceptabel vindt, is voor de andere onverteerbaar. Als de tolerantie minder wordt, zullen zorgprofessionals voorvallen wellicht sneller als agressie-incidenten gaan zien, wat kan verklaren dat 35% van de zorgmedewerkers de agressie in de zorg het voorgaande jaar zag toenemen. Maar dat is niet de enige verklaring.

Mathilde Bos, verpleegkundige en onder meer docent en trainer agressiehantering, ziet dat de tolerantie voor geweld in de samenleving is afgenomen. ‘Vroeger was het bijvoorbeeld veel normaler dat kinderen op school en thuis wel eens geslagen werden. Dat kan nu echt niet meer.’ Tegelijkertijd is het respect voor gezagsdragers, als de dokter, de verpleegkundige en de politie, minder geworden. Mensen gaan sneller op hoge poten verhaal halen. Maar als Bos de blog van Marjolein leest, dan speelt daar iets heel anders. Marjolein en haar collega’s zijn bezig met een soort massaproductie van zorg. Bos vindt het eerder vreemd dat er niet nog meer klachten komen. ‘Die patiënten komen net uit de operatie. Ze hebben pijn, ze zijn bang. En dan krijgen ze te maken met verpleegkundigen die lopen te rennen en te vliegen. Het is een situatie die om agressie vraagt.’

Ook Gerben Bergsma en Sjors Verdiesen, beiden ex-verpleegkundigen en nu trainers in het omgaan met agressie, denken dat aspecten als werkdruk en personeelstekort kunnen bijdragen aan een stijging van het aantal agressie-incidenten. Verdiesen: ‘Zeker als het om agressie gaat die voortkomt uit emotie en onmacht van de patiënt. Dan is het belangrijk om empathisch te zijn en daar aandacht aan te kunnen geven. Doe of kun je dat niet, dan levert dat vaak nog meer agressie op.’ Bergsma: ‘Bij agressie-incidenten zijn altijd twee partijen betrokken. Als je als verpleegkundige rustig en ontspannen bent, dan kun je veel meer hebben en de-escalerend reageren, dan wanneer je op je tandvlees loopt en honderd dingen tegelijk moet doen.’

Ook in België is het probleem bekend. ‘Ik word vaak geconfronteerd met scheldpartijen en vloeken,’ reageert een verpleegkundige van een chirurgische afdeling in een Vlaams ziekenhuis op de column van Marjolein. ‘Je wordt gedwongen om een grens te stellen en te zeggen: “Hier stopt het. Dit pik ik niet.”

Administratie gaat ten koste van aandacht
Uit recent onderzoek van Tina Van­­de­casteele (onder meer onderzoeker aan het Universitair Centrum voor Verpleegkunde en Vroedkunde) en professor Sofie Verhaeghe (begeleider van het onderzoek) blijkt dat bijna 90% van de ziekenhuisverpleegkundigen verbale of fysieke agressie ervaart. Bij thuisverpleegkundigen is dat 78%. Bijzonder is dat Vandecasteele niet alleen (769) verpleegkundigen interviewde voor haar onderzoek, maar ook patiënten vroeg waarom zij zich soms agressief gedragen tegenover hulpverleners. Een van de verklaringen die de onderzoekers op grond daarvan formuleren, is dat verpleegkundigen tegenwoordig te veel tijd en aandacht aan administratie moeten besteden. Dat gaat vaak ten koste van de zorg voor de patiënt, die daardoor sneller geïrriteerd raakt. Vandecasteele vindt het een serieus probleem. De zorgsector zou moeten nadenken over hoe de procedures en de zorg voor de patiënt op een goede manier te combineren zijn.¹

‘Werkdruk en personeelstekort dragen bij aan een stijging van het aantal agressie-incidenten’

Wendbaarheid
Zaken als te weinig personeel en te veel administratie zijn niet makkelijk op de korte termijn op te lossen. Kan er überhaupt iets gedaan worden aan het beperken van het aantal agressie-incidenten? De trainers denken van wel. Hoe je als verpleegkundige reageert, kan bijvoorbeeld bepalend zijn voor het wel of niet escaleren van een incident (zie kader). Ook om die reden wordt de ene verpleegkundige vaker met agressie geconfronteerd dan de andere. Hoe je reageert op incidenten heeft, naast stress en werkdruk, tevens te maken met je persoonlijkheid, je opvoeding, je eigen gevoeligheden, uitstraling en charisma.

‘Wendbaarheid is een belangrijke eigenschap voor een verpleegkundige,’ zegt Bergsma. ‘Iedere situatie vraagt om een specifieke benadering. De aard van agressie-incidenten verschilt vaak per afdeling. Op een longafdeling gaat het bijvoorbeeld vaak om langdurige contacten en patiënten die alles kwijt zijn geraakt. Vanuit die rouwproblematiek kunnen patiënten claimerig, dwingend en eisend worden. Je krijgt ze bijvoorbeeld de spreekkamer niet meer uit omdat ze maar vragen blijven stellen. Op een afdeling neurologie krijgen verpleegkundigen vaak te maken met familieleden die helemaal in paniek zijn omdat vader het ene moment nog stond te schoffelen en het andere moment op de grond lag. De paniek kan leiden tot dwingend en eisend gedrag. Als verpleegkundige moet je je als een kameleon naar die specifieke situaties kunnen voegen.’

‘De organisatie moet een duidelijk beleid hebben over hoe medewerkers moeten handelen bij grensoverschrijdend gedrag’

Bos verdeelt mensen in water- en rotstypes. Watertypes zijn van nature toegeeflijker en bewegen vaker mee met de situatie omdat ze de relatie centraal stellen. Terwijl rotstypes eerder geneigd zijn om op hun strepen te gaan staan omdat ze regels heel belangrijk vinden. Volgens Bos zijn de meeste verpleegkundigen watertypes en vragen de meeste agressiesituaties in de zorg ook om die benadering. ‘Als mensen lang moeten wachten en daardoor geïrriteerd raken, dan ebt de agressie weg als je tegen die patiënt zegt dat dat inderdaad heel vervelend is en excuses maakt.’ In andere situaties, bijvoorbeeld bij bedreigingen of seksuele intimidatie, is het belangrijk om ook rots te kunnen zijn. In de trainingen die ze geeft, oefenen de verpleegkundigen in het aannemen van beide houdingen. Bos: ‘Ik heb echter gemerkt dat het makkelijker is voor watertypes om de rotshouding te leren dan andersom. Rotstypes vinden het vaak vernederend voor zichzelf om de patiënt gelijk te geven.’

Bespreekbaar maken
Volgens Bergsma is het verder belangrijk dat de organisatie goed en duidelijk beleid heeft over hoe medewerkers moeten handelen bij grensoverschrijdend gedrag. ‘Dat geeft verpleegkundigen zoveel meer stevigheid. Dan is het veel makkelijker om onwenselijk gedrag te begrenzen en tegen een patiënt te zeggen: “Meneer, dit is niet de manier waarop wij in deze organisatie met elkaar omgaan.”’ Ook vindt hij dat verpleegkundigen de verplichting hebben om zelf bij de werkgever te melden wat ze nodig hebben. ‘Als de werkdruk erg hoog is en je merkt dat de irritatie oploopt, dan moet je dat aangeven.’

Ook Anouk ten Arve, programmamanager Gezond werken bij IZZ, benadrukt het belang van een gezond werkklimaat. ‘Dat betekent ook dat gevoelens van onveiligheid bespreekbaar moeten zijn in het team en idealiter met de bestuurder gedeeld kunnen worden. Wij zien dat in organisaties waar dat gebeurt de spanning, de werkdruk en dus ook de agressie-incidenten afnemen.’

Soms doen praktische oplossingen wonderen. Ten Arve geeft als voorbeeld de verbouwing van de spoedeisende hulp (seh) van het Amsterdam UMC, locatie AMC. ‘Een van de doelen was om agressie van patiënten te verminderen. Mensen die binnenkomen, krijgen nu projecties op een lichtwand te zien die al rustiger maken. Verder is er lekkere koffie en er zijn goede stoelen. Het wachten wordt zo aangenaam mogelijk gemaakt. Bovendien geven medewerkers heel duidelijk aan hoe lang de patiënten moeten wachten. Geen goede informatie krijgen wekt immers ook irritatie en agressie op. In ons onderzoek naar psychosociale arbeidsbelasting onder medewerkers bij negentien seh’s scoorde het AMC inderdaad het laagste op het item agressie-incidenten.’

’Na een agressie-incident kan iemand het beste opgevangen worden door een collega die hetzelfde werk doet’

Goede opvang
Een patiënt die je uitscheldt, betast of zelfs een klap geeft. Het kan een heftige ervaring zijn. Maar of die ervaring traumatisch wordt en leidt tot chronische angstgevoelens en verzuim, hangt af van de opvang. ‘Een collega kan het beste opgevangen worden door iemand die hetzelfde werk doet,’ vertelt Ten Arve. ‘Er zijn bijvoorbeeld goede ervaringen met peer support: medewerkers die speciaal worden opgeleid om collega’s na een traumatische ervaring op te vangen.’

Ook Verdiesen en Bos benadrukken dat de eerste collegiale opvang heel belangrijk is. ‘Laat iemand zijn verhaal vertellen en neem het incident serieus,’ adviseert Verdiesen. ‘ Bagatelliseer het niet door dingen te zeggen als: “Ach, trekt het je niet aan, dat is gewoon een vieze man.” Bos: ‘Belangrijk is dat de verpleegkundige niet subtiel de schuld krijgt. Dus zeg vooral geen dingen als : “Dan had je maar niet alleen naar die patiënt moeten gaan.” Of: “Ik was bij die patiënt nooit met mijn rug naar hem toe gaan staan.” Dat je als team je collega niet laat vallen, dat is cruciaal voor de verwerking van het voorval.’

Noten

1 Waarom zorg zo vaak op agressie botst, De Standaard, 15 februari 2018

Hoe reageer je op agressie?
Trainers verdelen agressie-incidenten grof weg in drie categorieën:

Frustratie-agressie/situationele agressie
Deze vorm van agressie komt voort uit emotie en wordt vaak gevoed door angst en pijn. Patiënten raken geïrriteerd en agressief vanuit onmacht en frustratie. Ze hebben het idee dat er niet genoeg tijd en aandacht voor hen is. Vaak gaat het om emoties die langzaam oplopen. Denk aan patiënten die lang hebben moeten wachten in de aanmeldzaal en vervolgens nog eens een half uur moeten wachten omdat de specialist uitloopt. Verreweg de meeste incidenten in de zorg zijn te scharen onder frustratieagressie/situationele agressie .

In deze situaties is een vriendelijke, begripvolle houding de manier om de irritatie te dempen en te voorkomen dat het incident escaleert. Bergsma adviseert om een drieslag toe te passen: laat de ander uitrazen, erken hem vervolgens in zijn gevoel, door bijvoorbeeld te zeggen dat het inderdaad heel vervelend is dat hij zo lang heeft moeten wachten. Pas daarna leg je uit waarom het op die manier gegaan is. Een eventuele begrenzing komt pas goed aan als eerst erkenning is gegeven.

Instrumentele agressie
Hierbij gaat het om pesten, dreigen, een grens zoeken en/of seksuele intimidatie. Vaak wordt de agressie ingezet als instrument om iets gedaan te krijgen. Denk aan iemand die zijn medicatie wil hebben vóór de afgesproken tijd en zegt: ‘Mensen die mij kennen, spreken mij niet tegen.’ Bij seksuele intimidatie kan het gaan om uitspraken als: ‘Met jouw vriend zou ik wel eens een nachtje willen ruilen’ of een hand op een bil leggen.

In deze situaties is begrenzing vereist. Het gedrag zal niet vanzelf stoppen. Hoe stel je op een goede manier een grens?

• De persoon aankijken.
• Rechtop gaan staan, jezelf groot maken.
• Je stem lager maken.
• Stap naar voren zetten en duidelijk je boodschap verkondigen en gedrag benoemen. Bijvoorbeeld: ‘U schreeuwt tegen mij. Dat vind ik niet prettig, als u rustig tegen mij praat dan kunnen we erover praten.’
• Stel iemand voor de keuze: gedrag stoppen of consequenties aanvaarden (bijvoorbeeld aangeven dat je de patiënt/cliënt niet meer verpleegt als hij zijn gedrag niet verandert).
• Voorkom een impulsieve, primaire reactie. Houd je eigen emoties onder controle.
• Niet (glim)lachen.
• Niet naar beneden kijken.

Willekeurige agressie
Hierbij gaat het om agressie die bijvoorbeeld voortkomt uit een psychose, delier, dementie, of het gebruik van drank of drugs. Probeer op een vriendelijke en positieve manier contact te maken. Ga niet in discussie. Schakel hulp in en houd afstand. Probeer geen held te zijn in levensbedreigende situaties, maar zorg voor een veilige uitweg.

Blogger Marjolein: ‘Ik ben er klaar mee’
‘Op onze afdeling Chirurgie/Urologie is de werkdruk moordend. Met man en macht proberen we 40 patiënten te verplegen. We rennen ons ellendig en nuttigen onze avondmaaltijd half staand op de zusterspost. En als we ’s avonds gebroken in bed liggen fluisteren onze stappentellers ons in dat we 12 kilometer hebben gelopen, alleen al tijdens de dienst. Omdat we overal tegelijkertijd moeten zijn, begrijp ik dat dit ten koste gaat van oprechte individuele aandacht en tijd voor de patiënt. Ze voelen dit en sommigen komen in opstand.
Maar dat in opstand komen, dát is waarover ik me verbaas. Het is niet meer een normaal gesprek dat op gang komt, maar steeds vaker een sneer, een persoonlijke veeg uit de pan. Als professional probeer je te balanceren tussen opkomen voor je standpunt en blussen van de brand. En dit allemaal op een rustige, geduldige manier. Maar wat als daar agressie en bedreiging bij komen kijken?
Steeds vaker komen we machteloos en huilend bij elkaar omdat we zijn uitgescholden of bedreigd. Wij zijn de eerste linie in het gevecht en vangen de eerste klappen op. Wat maakt mensen meteen zo boos? Laatst werd ik weer agressief benaderd, terwijl ik uit de grond van mijn hart probeerde om goed voor iemand te zorgen. Ik werd voor prutser uitgemaakt en persoonlijk gekleineerd. En voor de eerste keer in mijn professionele carrière trok ik een grens: tot hier en niet verder. Ik laat me niet meer uitschelden. Excuses achteraf, bemiddelingsgesprekken, brandjes blussen: ik ben er klaar mee. Wat de reden ook is, ik wens zo niet behandeld te worden.’

Ingekorte versie van de gastblog ‘Ik laat me niet meer uitschelden’, van oncologieverpleegkundige Marjoleine, 13 november 2018

Gepubliceerd in Nursing, februari 2019

Slaan, stoten, trappen. (Kick)boksen wordt al jarenlang gebruikt om jongeren uit de criminaliteit te houden. Maar wakkert een vechtsport niet juist agressie aan? Wat levert het op? En waar moet je op letten als je het inzet?

Door Sigrid Starremans Beeld: Aad Goudappel (Jeugd en Co, augustus 2018)

Bijna iedere avond is Mourat (19) te vinden in de boksschool van Youssef Aouriaghel in Amsterdam-West. Het houdt hem van de straat, zegt hij zelf. Hij is zich kapot geschrokken toen hij een half jaar geleden in de Top400 belandde, een Amsterdams programma voor jongeren die dreigen af te glijden in de criminaliteit (zie kader).  Mourat heeft een aantal keren in de gevangenis gezeten, onder andere voor mishandeling. ‘Ik ben wakker geschud. Nu probeer ik stap voor stap mijn leven weer op te pakken.’ Boksen deed hij in het verleden ook al af en toe. Toen hij via het Top 400-programma gratis lessen kon krijgen, ging hij er graag weer mee aan de slag. ‘Ik voel me goed als ik iets met mijn lichaam doe. Ik ben een drukke jongen, ik heb ook ADHD. Op een boksbal kun je je agressie afreageren. Maar ik leer nu ook hoe ik me kan inhouden: tot tien tellen of een rondje lopen als ik boos ben.’ In de sportschool van Aouriaghel voelt Mourat zich thuis. De ‘verkeerde’ jongens van de straat komt hij daar niet meer tegen. ‘Hier trainen ook vaders van nette jongens.’

Pitbull
Amsterdam besloot vorig jaar om kickbokstrainingen als interventie in te zetten voor jongeren op de Top400-lijst en de ‘zwaardere’ groep jongeren uit de Top600. ‘Het is een sport waar deze jongeren veel belangstelling voor hebben’, is de verklaring van Renée Sievers, adviseur Top400 bij het Actiecentrum Veiligheid en Zorg van de gemeente Amsterdam. ‘En een interventie werkt het best als je aansluit bij wat een kind het liefste doet. We gebruiken sport als middel, bijvoorbeeld om jongeren te motiveren voor hulpverlening.’

De sport is volgens Wouter Schols, opleidingsmanager bij het Nederlands Instituut voor Vechtsport en Maatschappij (NIVM), een goede methode om agressie expliciet te maken en aan te pakken. ‘Denk aan een jongere die in bepaalde situaties opgefokt raakt, de controle kwijtraakt en er op los begint te slaan. In een boksschool kun je stapsgewijs toewerken naar zo’n situatie. Op dat moment moet je ze grijpen en ze leren om die agressie te kanaliseren. Bijvoorbeeld door het aanleren van ademhalingstechnieken.’

Boksen kan volgens Schols ook helpen bij het leren aangeven van grenzen. ‘In een project om schooluitval te voorkomen gebruiken we vechtsport als ondersteunend instrument. Een oefening die we leerlingen laten doen is dat de een bij de ander in een bokshandschoen stoot. De persoon die ontvangt, kan twee commando’s geven: harder en stop. Degene die uitdeelt, kan ook zeggen dat het genoeg is. Een van de meiden op een ROC waar we dit project uitvoeren was laatst zo ongelooflijk hard voor zichzelf. Ze stond tegenover een brede, grote kerel en zei alleen maar: “Harder, harder, harder.” Als die jongen niet uit zichzelf gestopt was, had ze zich de hele zaal door laten slaan. Het is duidelijk dat zij haar grenzen niet kan aangeven. Dat kun je honderd keer zeggen, maar nu kon ze het echt voelen en er met haar trainer direct mee aan de slag.’

Maar aan het inzetten van boksen als interventie kleven ook risico’s, weet Eric Lagendijk van onderzoeksbureau DSP. Hij was betrokken bij twee onderzoeken naar de relatie tussen full-contactvechtsporten – zoals kickboksen, Thaiboksen en mixed martial arts – en criminaliteit. De gemeente Amsterdam benaderde hem als adviseur. ‘Ik vond het in eerste instantie nogal naïef dat ze de sport zomaar wilden aanbieden’, vertelt hij. ‘Er kan veel fout gaan op de verkeerde sportscholen. Zeker jongeren die talentvol zijn en hun eerste titels winnen, kunnen benaderd worden door criminelen die hen bijvoorbeeld een financiële toelage aanbieden, zodat ze fulltime kunnen gaan trainen, in ruil voor gewelddadig optreden of intimidatie in de onderwereld. Deze kwetsbare jongeren vinden dat vaak stoer en kunnen daar moeilijk nee tegen zeggen.’

Ook Aouriaghel, de trainer van Mourat, weet uit eigen ervaring dat boksen ook agressie kan aanwakkeren. ‘Ik ben als kind veel gepest en ik was een heel driftige jongen. Ik ben bij boksscholen geweest waar ook dubieuze figuren trainden en de trainer alleen maar tegen je schreeuwde: “Sla hem kapot!” Ik kwam er altijd als een pitbull vandaan.’

Lagendijk adviseerde de gemeente om goede intakegesprekken te houden met de sportschoolhouders vóórdat er een contract werd afgesloten. ‘Kijk hoe ze georganiseerd zijn, wie er komen, hoe de sfeer is en of ze het Fight Right Keurmerk van het NIVM hebben.’ Het NOC*NSF stelde een aantal richtlijnen voor waaraan sportscholen zich moeten houden. Het gaat onder meer om veiligheidsmaatregelen bij wedstrijden en een pedagogisch verantwoorde manier van lesgeven. Voldoet een club daar niet aan, dan kan het Fight Right Keurmerk ingetrokken worden. Dit keurmerk is drie jaar geldig , daarna volgt een herkeuring.

Rituelen
Andere gemeenten en jeugdzorginstellingen zetten kickboksen al jaren als interventie in. Maike Kooijmans, lector bij Fontys Hogeschool Pedagogiek onderzocht voor haar proefschrift <i>Talent van de straat</i> onder andere kickboksen als methode om jongeren uit de criminaliteit te houden. Ze concludeerde dat boksscholen een positieve bijdrage kunnen leveren aan de identiteitsontwikkeling van jongeren. ‘Maar dat hangt wel van nogal veel factoren af. De pedagogische vaardigheden van de trainer bepalen in hoge mate of de jongeren op de juiste manier geprikkeld worden.’

De strakke manier waarop de sport vaak georganiseerd is, kan een goed effect hebben op juist deze jongeren. Kooijmans: ‘Vechtsporten zijn vaak omgeven met rituelen. Je doet je schoenen uit als je binnenkomt, je groet en kleedt je op een bepaalde manier. Veel jongeren van de straat houden zich niet aan regels en zijn dwars. Maar in de sportschool moet je je aan de regels houden om mee te mogen doen er erbij te horen. Ze willen allemaal goed worden in boksen. Daarom zijn ze tot veel bereid.’ Lagendijk vult aan: ‘Bij oosterse vechtsporten is er vaak een grote eerbied voor de docent. Daar buig je voor. De duidelijke structuur en discipline spreken juist kwetsbare jongeren aan.’

Aouriaghel is zich ervan bewust dat hij een rolmodel is voor zijn pupillen. Hij is niet zomaar een trainer, hij is ook ondernemer in de zorg en gespecialiseerd in het werken met kwetsbare jongeren. Jongeren die vanuit de gemeente of jeugdzorg bij hem worden aangemeld, krijgen de eerste tien weken privéles, met persoonlijke leerdoelen. ‘Ik praat ook veel met ze. Dat komt aan omdat ze tegen me opkijken. Zo geef ik ze mee dat kracht niet alleen zit in hard slaan, maar ook in het weerstaan van verleidingen op straat.’

Lagendijk, die met zijn onderzoeksteam de afgelopen jaren vele kickboksscholen bezocht, is erg gecharmeerd geraakt van de trainers. ‘Ze zijn vaak heel warm en staan vierentwintig uur per dag klaar voor deze jongeren.’

Stress
Uit vele onderzoeken komt naar voren dat (kick)boksen, mits in de juiste context aangeboden, een goede interventie kan zijn voor criminele jongeren. Anouk Spruit, forensisch orthopedagoog en onderzoeker bij de Universiteit van Amsterdam, plaatst daar echter een kanttekening bij. ‘Als je naar alle literatuur wereldwijd kijkt over het inzetten van vechtsport als interventie, dan zijn de uitkomsten teleurstellend. Er is namelijk nog geen enkel onderzoek gedaan waarbij de uitkomsten vergeleken zijn met jongeren die geen bokstherapie hebben gedaan. Dus eigenlijk weten we nog praktisch niks over de effecten op criminaliteit.’

Er valt haar nog iets anders op. ‘Boksen wordt vaak ingezet als therapeutisch middel om gedragsproblemen te verminderen. Maar in sommige gevallen wordt het aangeboden als vrijetijdssport. En daar zitten risico’s aan, als de jongeren opgefokt raken en niet leren hoe ze de stress moeten laten zakken.’

Schols adviseert om goed na te gaan waar de agressie vandaan komt. Komt die uit de persoon zelf of meer vanuit een (criminele) groep? ‘Met boksen kun je alleen het individu beïnvloeden’, verklaart hij. ‘Bokstherapie is geen wondermiddel en altijd een aanvulling op andere interventies. Hoe meer problemen de jongere heeft, hoe meer de begeleiding vergt van de trainer.’

Volgens Lagendijk is een vechtsportinterventie niet voor iedere jongere de oplossing. ‘Ten eerste moeten ze iets hebben met vechtsport. Verder is van belang dat ze kunnen luisteren en een relatie willen opbouwen met de trainer. Bij de ene jongere kan vechtsport agressie beteugelen of helpen om zich zekerder te voelen op straat; bij anderen, met een kort lontje en weinig empathisch vermogen, werkt het als een rode lap op een stier.’

Het NIVM geeft cursussen, onder meer voor jeugdzorgwerkers die binnen hun instelling bokstrainingen willen aanbieden als agressieregulatie- of weerbaarheidstraining: nivm.nl/opleiding.

Top400
De Top400 is een aanpak van de gemeente Amsterdam voor vierhonderd jongeren die al vaak met politie en justitie in aanraking zijn gekomen, maar nog niet zo vaak als de zeshonderd jongeren uit de Top600. De Top600-jongeren staan bekend als notoire veelplegers, die meerdere malen zijn veroordeeld en aangehouden maar hun gedrag niet verbeteren. De Top400-jongeren zijn in de afgelopen vijf jaar verdacht van een of meerdere misdrijven, waaronder een High Impact Crime, zoals een overval straatroof, inbraak, mishandeling, moord, doodslag of openlijke geweldpleging. Ook is er sprake van schoolverzuim, jeugdreclassering, drugs dealen of aanhouding op jonge leeftijd (12-14 jaar).

‘We hebben er uithuisplaatsingen mee voorkomen’
Harry Schaarman, adviseur sport en zorg bij Enver: ‘Wij bieden al zo’n tien jaar boksprogramma’s aan. We hebben contracten met verschillende boksscholen. Ik ga zelf naar de clubs toe en praat met het bestuur en de trainer. Want het gaat er helemaal om wie er in de ring staat en hoe er les gegeven wordt. Als je een goede trainer hebt die echt voor de sport en voor de ontwikkeling van het kind gaat, dan is het een geweldig middel om kinderen weerbaarder te maken. Of om kinderen die snel geprikkeld zijn te leren om zich in te houden.

Het goed beheersen van een slag of een stoot is een middel om tot gedragsverandering te komen. Er zitten elementen van winnen en verliezen in. Van respect hebben voor je tegenstander en juist niets doen als je ziet dat je tegenstander zwak is. Ik heb fantastische resultaten gezien. Ik weet zeker dat wij er uithuisplaatsingen mee hebben voorkomen. Een jongen die thuis de schilderijen van de muur sloeg, kon nu zijn agressie en energie een paar uur per week kwijt in de sportschool. Toen hij zich wist te gedragen en te beheersen op de mat, kon hij dat ook thuis en op school gaan toepassen.

Bovendien is het voor kwetsbare jongeren vele malen leuker om te zeggen dat ze op boksles zitten dan dat je naar een weerbaarheidstraining gaat die ergens in een muffig zaaltje wordt gehouden.’

‘Er kwamen te veel emoties naar boven’
Mario van Tiggelen, leidinggevende bij Almata Ossendrecht: ‘ Wij hadden in het verleden een jeugdzorgwerker in dienst die ervaring had met het geven van bokslessen. Wij hebben die lessen een tijdje aangeboden. We hadden geen behandeldoel, het was een sportonderdeel waar jongeren hun energie kwijt konden. Maar wat wij zagen was dat tijdens het boksen heel veel emoties en onderliggende problematiek naar boven kwam. Jongeren gingen huilen of waren onrustig op de leefgroep na zo’n les. Je zou daarop kunnen aansluiten met therapie, maar dat was onze doelstelling niet. We hebben ook wel positieve ervaringen gehad, bij onrustige jongeren met ADHD bijvoorbeeld, die zich tijdens zo’n les echt konden ontladen. Toch hebben we de bokslessen niet voortgezet toen de medewerker bij ons wegging. We gaan nu zwemmen of een rondje lopen met onze jongeren. Dat maakt minder emoties los.’

Zorg met een ziel De zorgsector richt zich teveel op regels en protocollen en te weinig op zorg met hart en ziel, stelt de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. ‘Hulpverleners zouden sensitiviteit en wijsheid moeten ontwikkelen om op een diepere laag naar problemen te kunnen kijken.’ Lees de pdf

De ervaringsdeskundige wint snel terrein in het sociaal domein. Maar wordt hij wel geaccepteerd, krijgt hij de ruimte? Lees mijn artikel, in januari 2017 gepubliceerd in Zorg en Welzijn. ‘Het verschil tussen de professionele hulpverlener en de ervaringsdeskundige is principieel onhoudbaar.’ Lees de pdf.