Geweld, misbruik, als hulpverlener hoor je vaak heftige verhalen. Dat die verhalen je raken is normaal. Als je ze niet meer kunt loslaten en ze van invloed zijn op je eigen leven, kan sprake zijn van secundaire traumatisering. Hoe bescherm je jezelf daartegen?
Jaren geleden startte Nelleke Westerveld, nu senior projectleider Team sociale veiligheid bij Movisie, als uitvoerend professional in het geweldsdomein. Ze herinnert zich dat ze het werk zwaar vond en de verhalen van de cliënten haar erg konden raken. ‘Zo herinner ik me een vrouw wiens partner kokend water over haar heen had gegooid. Ik kon dat verhaal slecht loslaten. Soms schreef ik gedichten om mijn gevoelens te kanaliseren.’
Secundaire traumatisering door jonge kinderen
Toen ze een tijdje in de verslavingszorg had gewerkt en later weer terugkwam in het geweldsdomein, was ze echt een beetje van de kaart. ‘In die tijd had ik jonge kinderen. Ik herinner me dat ik eens op het schoolplein op een bankje in de zon zat terwijl mijn kinderen aan het spelen waren. Plotseling schoot door me heen: in wat voor een wereld groeien mijn kinderen op? Is onze buurman eigenlijk wel te vertrouwen? Ik heb mezelf toen echt moeten toespreken dat geweld in relaties niet betekent dat dat ook bij mijn buren aan de orde is. Terwijl ik tegelijkertijd weet dat het overal kan voorkomen.’
Natuurlijke grens
Werken in het geweldsdomein doet iets met je wereldbeeld en je verantwoordelijkheidsgevoel, vindt Westerveld. Echt onderuit gegaan, is ze niet. Maar ze voelde op een gegeven moment wel dat ze klaar was met het werk in de uitvoering. ‘Misschien was dat wel een natuurlijke grens en voelde ik dat ik er teveel last van zou krijgen als ik ermee door zou gaan’, licht ze toe. ‘Misschien moeten professionals veel meer praten over de impact die het werk op henzelf heeft. Het is een belangrijk onderwerp.’
Wereldbeeld verandert
Voor psycholoog Dr. Judith Daniels (Rijksuniversiteit Groningen) is het verhaal van Westerveld herkenbaar. Ze deed diverse onderzoeken naar secundaire traumatisering bij hulpverleners, zoals traumatherapeuten, psychiatrisch verpleegkundigen en sociaal werkers. ‘Dat het wereldbeeld van hulpverleners verandert, horen wij vaak’, vertelt ze. ‘Het beeld van een kind dat op het strand met haar vader speelt, roept bij hulpverleners vaker negatieve associaties op dan bij mensen die niet in het geweldsdomein werkzaam zijn. Dat is vrij normaal. En dat geldt ook voor het feit dat je geraakt wordt door verhalen van cliënten en er vaker aan moet denken.’
Specifieke herinnering bij secundaire traumatisering
Daniels wil die klachten niet bagatelliseren, maar in deze gevallen is (nog) geen sprake van secundaire traumatisering. Wanneer is dat wel aan de orde? Secundaire traumatisering gaat om specifieke herinneringen aan het verhaal van een cliënt die maar terug blijven komen, legt ze uit. Je droomt erover, krijgt misschien zelfs nachtmerries en de herinnering heeft invloed op je eigen leven. ‘Zo hoor ik bijvoorbeeld wel eens van vrouwelijke hulpverleners die seksueel mishandelde vrouwen behandelen dat, als ze zelf seks hebben met iemand, nare herinneringen getriggerd worden. Ze zien dan beelden die van de cliënt zijn voor zich en ervaren de gevoelens die daarbij horen.’
Overlap met burn-out
Secundaire traumatisering heeft een overlap met burn-out. Mensen voelen zich depressief, hebben vaak problemen met slapen en concentratie en ervaren minder plezier in het leven. Maar er zijn ook verschillen. ‘Burn-out gaat meer over uitputting en cynisch worden over je werk’, legt Daniëls uit. ‘Je voelt je niet meer emotioneel betrokken bij je werk. Terwijl secundaire traumatisering specifieke herinneringen betreft die maar niet weggaan. De symptomen van secundaire traumatisering lijken daarmee erg op PTSS (Post Traumatische Stress Stoornis).’
Langer dan een maand
Dat je vaker terugdenkt aan de ervaringen van een bepaalde cliënt is niet zo vreemd. Wanneer moet je je zorgen gaan maken? Volgens Daniels kun je spreken van secundaire traumatisering als de klachten langer dan een maand aanhouden. ‘Als je veel geplaagd wordt door bepaalde beelden en herinneringen, als ze je echt ongelukkig maken en je bijvoorbeeld nachtmerries en te weinig slaap krijgt, moet je hulp zoeken. Wacht daar dan ook niet te lang, adviseert ze. ‘Want, net als PTSS, kan secundaire traumatisering chronisch worden.’
Tien tot twaalf procent
Uit de onderzoeken die Daniels en anderen deden naar secundaire traumatisering blijkt dat zo’n tien tot twaalf procent van de hulpverleners er ervaring mee hadden. Daniels vindt dat best veel, al weet ze niet of de cijfers realistisch zijn. ‘Je weet niet of de respondenten deelnemen aan de onderzoeken omdat ze bij voorbaat de problematiek herkennen en denken: dat is iets voor mij. Maar het omgekeerde kan ook het geval zijn. Dat mensen die bekend zijn met de problematiek niet meedoen omdat zo’n onderzoek ze teveel herinnert aan de nare ervaringen die ze hebben gehad.’
Afgesneden van de wereld
Is de ene hulpverlener gevoeliger voor secundaire traumatisering dan de andere? Volgens Daniels blijkt uit de onderzoeken dat persoonlijkheid maar een marginale een rol speelt. Belangrijker is hoe je met je emoties omgaat. De grootste voorspeller voor secundaire traumatisering is dissociatie, dus het weggaan van negatieve emoties en proberen om ze niet te voelen.
Daniels: ‘Dat blijkt uit meerdere studies. Op het moment dat de cliënt je iets heftigs vertelt, stop je met het voelen van je eigen lichaam. Je voelt je afgesneden van de wereld, alsof er flexiglas om je heen staat. Mensen die een auto-ongeluk krijgen, hebben vaak dezelfde reactie. Op het moment zelf zijn ze niet bang en voelen ze geen pijn. Later komen die ervaringen vaak harder terug. En zijn ze een voorspeller voor het ontwikkelen van PTTS.’
Link traumatisch verleden
Het is bekend dat, bijvoorbeeld kinderen die misbruikt worden, dissociatie (onbewust) inzetten om om te kunnen gaan met de afschuwelijke situatie waarin ze verkeren. Toch zijn een traumatisch verleden of eigen onverwerkte jeugdervaringen geen voorspellers voor het ontwikkelen van secundaire traumatisering. ‘In onze studies is de link niet sterk’ verklaart Daniels. ‘Het kan een risicofactor zijn maar het hangt er vanaf hoe je vandaag de dag met je herinneringen omgaat. Sommige mensen met een traumatisch verleden kunnen juist heel goed voelen wanneer ze weggaan van zichzelf. En zijn goed in staat om niet te dissociëren op zo’n moment.’
Bescherming tegen secundaire traumatisering
Hoe bescherm je je tegen het ontwikkelen van secundaire traumatisering? Voor de hand liggende adviezen als genoeg slaap en ontspanning, een goede werk-privé balans en praten met collega’s over je ervaringen, zijn zeker van belang, volgens Daniels. Maar nog belangrijker is om na te gaan hoe je met je emoties omgaat tijdens een cliëntgesprek. Voel je dat je gestrest raakt, dat je hart sneller gaat kloppen en dat je de neiging hebt om weg te gaan van jezelf? Neem dan even een pauze, doe een ademhalingsoefening en probeer jezelf te kalmeren. Daniels: ‘Het kan negennegentig keer goed gaan en de honderdste cliënt kan iets bij je triggeren waardoor je de neiging hebt om te dissociëren. Daarom is het ook lastig om te stellen dat bepaalde persoonlijkheden gevoeliger zijn voor secundaire traumatisering dan andere.’
Geen details
Wat Daniels onder meer sociaal werkers vaker adviseert in de workshops die ze over het onderwerp geeft, is om niet altijd door te vragen naar de details in het verhaal van een cliënt. ‘Het is een verschil of iemand zegt: van mijn 8e tot mijn 12e ben ik seksueel misbruikt door mijn oom. Of dat hij vertelt wat er precies gebeurde, wat hij voelde en rook. Dan ontstaat er een heel levendig beeld in je brein. Een traumatherapeut moet naar dit soort details vragen. Maar een sociaal werker zou deze informatie niet moeten krijgen.’
Onderbreek deze verhalen op een respectvolle manier, is haar advies. Zeg bijvoorbeeld: ‘Bedankt voor je vertrouwen. Ik snap dat deze gebeurtenissen heel veel impact op je leven hebben. Laten we een goede therapeut zoeken die je kan helpen om je ervaringen te verwerken.’
Behandeling secundaire traumatisering
Professionals die echt secundaire traumatisering ontwikkelen, hebben dezelfde behandeling (bij een traumatherapeut) nodig als mensen met PTSS. Geef dan wel aan dat het niet nodig is om je hele leven door te nemen, adviseert Daniels. ‘Het gaat voornamelijk over de ervaringen van iemand anders en niet over die van jezelf. Misschien zijn 5 of 6 sessies al genoeg om er vanaf te komen.’
Een te hoge werkdruk, te weinig begeleiding en doorgroeimogelijkheden. Veel beginnende verpleegkundigen (overwegen om te) stoppen met het werk. Hoe komt dat, en hoe kunnen we dat voorkomen?
Slecht slapen, daar begon het voor Aukje Berkers mee. Daarna volgden huilbuien en lukte het haar niet meer om de enorme spanning in haar lichaam kwijt te raken. Ze kreeg de klachten toen ze als pas gediplomeerde verpleegkundige in de ouderenzorg ging werken. ‘Ik raakte snel in paniek’ vertelt ze. ‘Zag ik bijvoorbeeld ’s ochtend dat een katheter van een cliënt niet meer doorliep, dan kon ik wel bedenken wat ik moest doen maar miste ik toch de bevestiging van een collega. Om hulp vragen, durfde ik niet. Ik had het gevoel dat ik net zo moest functioneren als al die andere verpleegkundigen die er al jaren werkten. Thuis bleven dit soort situaties in mijn hoofd zitten. Ik las dan wel 5 keer per dag de rapportage door om te checken of het wel goed ging met de cliënt. Op een gegeven moment ging ik met hartkloppingen naar mijn werk.’
Overgang groot Na een jaar viel Berkers uit. Ze zat vier maanden thuis met een burn-out. ‘Toen pas merkte ik hoe slecht het ging en hoe lang ik ermee had doorgesukkeld.’ Ze overwoog om te stoppen in de zorg en een baan met minder verantwoordelijkheid te nemen. Dat ze nu toch weer met plezier als verpleegkundige in haar oude baan werkt, is te danken aan een goede coaching, ze had vanuit het werk diverse gesprekken met een psycholoog, en de reactie van haar collega’s. ‘Mijn collega’s begrepen me heel erg. Ze bleven berichtjes sturen en contact houden toen ik thuis zat. Toen bleek ook dat ik hun hulp wel gekregen zou hebben als ik erom had gevraagd.’ Berkers is erg perfectionistisch, weet ze nu. Maar dat het mis ging, kwam ook omdat ze de overgang van student naar professional erg groot vond. ‘Als stagiair is er altijd iemand die met je mee kijkt. Maar toen ik geslaagd was, voelde het voor mij als: nu moet ik het alleen kunnen.’
Begeleiding gemist Voor Ellen Bakker, onder meer onderzoeker en oud-(wijk)verpleegkundige, is het een herkenbaar verhaal. ‘Zelf heb ik die steun als beginnend verpleegkundige ook erg gemist. In Nederland word je breed opgeleid als verpleegkundige, in tegenstelling tot in bijvoorbeeld Groot- Brittannië en de VS waar ze eerder specialiseren. Ook krijgen beginnende verpleegkundigen in de V.S. vaak tot wel twee jaar intensieve begeleiding. In Nederland is dergelijke begeleiding er zelden. Dan denk ik: wat een armoede eigenlijk.’
Het is bekend dat veel pas gediplomeerde verpleegkundigen, en ook studenten in het derde en vierde jaar, het vak de rug toekeren. Bakker onderzocht, in het kader van het SPRING-onderzoek, de redenen die bijdragen aan uitval van verpleegkundestudenten en de rol die mentale gezondheid daarbij speelt. Die klachten, zoals depressie, vermoeidheid en een verminderd sociaal leven, bleken in het derde jaar van de opleiding al erg hoog te zijn. Ze komen onder meer voort uit slechte stage-ervaringen, zoals te weinig steun van docenten, werkbegeleiders en collega’s, snel en hard moeten werken en de blootstelling aan agressie.
Meer aandacht opleiding Bakker pleit er onder meer voor om studenten tijdens de opleiding al mee te geven hoe belangrijk mentale gezondheid is. En ze beter te leren hoe ze zichzelf staande kunnen houden in de complexe zorgwereld. Zo bleken studenten na een training verbindend communiceren, waarin ze leerden omgaan met conflicten, beter te reflecteren. Ook konden ze meer empathie opbrengen voor die boze patiënt en die gestreste collega. Ook verpleegkundige Berkers vindt dat er tijdens de opleiding meer aandacht mag zijn voor de risico’s van uitval. ‘Ik wist niet dat veel beginnende verpleegkundigen burn-out raken. Als dat tijdens de opleiding aan de orde was gekomen, had ik de signalen eerder herkend. Dan had ik ook makkelijker durven aangeven dat het niet goed ging.’ Bovendien spelen fysieke klachten ook een rol bij uitval. Dat onderzocht Jos Kox, collega-onderzoeker van Bakker. Klachten aan nek, rug en benen bleken al veel voor te komen onder derdejaars studenten en bij te dragen aan uitval aan het begin van de loopbaan. Verkeerde til- en verplaatsingstechnieken zijn deels de oorzaak. Zorgbreed dezelfde technieken toepassen, met aandacht voor een goede werkhouding, is een van de oplossingen, meent Kox.
Niet meer fulltime Ook Marijke Veurink, coördinator coachpool in het Erasmus MC, ziet dat het percentage jonge verpleegkundige dat vertrekt erg hoog is. Ze hoort oudere verpleegkundigen wel eens schamper zeggen dat de jongere generatie niet meer fulltime wil werken en geen onregelmatige diensten meer wil draaien. ‘Dat zijn argumenten die ik inderdaad vaker van jonge verpleegkundigen hoor als redenen om te stoppen’ erkent ze. ‘Maar ik vraag mij af of daar niet iets onder zit. Zo krijgen ze inderdaad opeens veel verantwoordelijkheid als ze van de opleiding komen. Oudere collega’s moeten niet vergeten dat de zorgzwaarte enorm is toegenomen in vergelijking met twintig jaar geleden. Ook ik hoor terug van jonge verpleegkundigen dat ze die verantwoordelijkheid te zwaar vinden. En dat ze weinig durven te vragen omdat ze menen dat ze alles moeten weten.’
Teamcultuur Omdat het verloop met name op de afdelingen neurologie en neurochirurgie van het Erasmus MC opvallend hoog is, krijgen beginnende verpleegkundigen daar nu drie coachingsgesprekken. Die zijn onder meer gericht op het vergroten van het zelfvertrouwen, de veerkracht en het aanleren van communicatieskills. Veurink betwijfelt echter of dat genoeg is. ‘Wellicht moet er ook iets gebeuren aan de teamcultuur. Die is in een ziekenhuis vrij hiërarchisch. Dat nodigt misschien niet uit tot het stellen van vragen.’ Wat ze ook ziet, is dat HBO-verpleegkundigen niet altijd de kans krijgen om hun competenties te benutten. ‘Denk aan verpleegkundigen die het leuk vinden om onderzoek te doen of protocollen te maken. Het werk aan het bed gaat altijd voor. Daarmee motiveer je medewerkers niet. Ook op dat vlak zijn er nog slagen te slaan.’
Vreurinks ervaringen sluiten aan bij de conclusies van Bakker dat alleen insteken met interventies op individueel niveau niet voldoende is. ‘Stressoren komen vaak ook uit de omgeving’ licht Bakker toe. ‘De rol van de leidinggevende is bijvoorbeeld cruciaal. Het team zo aansturen dat de relaties onderling verbeteren en ervoor zorgen dat psycho-sociale klachten bespreekbaar zijn, is een bewezen remedie tegen uitval.’
[kader]
Wat kun je zelf doen om jonge collega’s binnenboord te houden? In een eerder Nursing artikel stelden we op Instagram deze vraag aan de jonge collega’s. Drie adviezen:
Op nummer 1 stond: wees gewoon aardig! Zorg voor een warm welkom op de eerste dag. Vraag naar haar persoonlijk leven en zorg dat je er op cruciale momenten voor haar bent.
Zorg dat de nieuwe collega goed ingewerkt wordt door zoveel mogelijk dezelfde collega’s, zodat je als nieuweling een goed vangnet hebt. Een ander idee is om jong gediplomeerden aan een coach/mentor te koppelen waar ze op terug kunnen vallen. Of organiseer maandelijkse intervisie voor alle nieuwbakken verpleegkundigen.
Nodig uit om vragen te stellen. Geef bijvoorbeeld opdracht om aan het einde van de dag met minimaal drie vragen te komen om te bespreken. Laat merken dat om hulp vragen niet dom is maar een must!
[kader]
Buddysysteem voor nieuwe medewerkers Priscilla Proost had dertien jaar ervaring als ziekenhuisverpleegkundige toen ze de overstap naar de thuiszorg maakte. Ze was gewend aan die gang met 30 collega’s die ze aan hun jasje kon trekken als ze iets niet wist. Maar in de thuiszorg werkte ze alleen. Bovendien kreeg ze te maken met situaties waar ze geen ervaring mee had. ‘Tijdens mijn eerste dienst had ik van doen met een kapotte traplift. Nu had ik nog nooit met een traplift gedeald. En zeker niet met eentje die het niet meer deed. Collega’s bel je niet zo gauw in dit soort situaties, die zijn ook bezig.’
Proost bedacht uiteindelijk een buddysysteem, waarbij (nieuwe) medewerkers voor een bepaalde periode worden gekoppeld aan een ervaren collega die ze altijd alles mogen vragen. Een keer per week is er een (fysiek) evaluatiemoment. Proost: ‘Ik heb dit systeem met name opgezet omdat ik zag dat er een enorm verloop is van nieuwe medewerkers. Zeker mensen die net afgestudeerd zijn, hebben echt nog iemand nodig om mee te sparren en vragen aan te stellen.’
Hersteld van een ernstige depressie, afgekickt van een verslaving. Aan ayahuasca, een hallucinogene (illegale) drank, worden spectaculaire therapeutische effecten toegedicht. Wat is daar vanuit de wetenschap over bekend? En waar moet je op letten als een cliënt overweegt om een ceremonie bij te wonen?
‘Wow, hoe werkt dit in de hersenen? Ik kan dit als wetenschapper bijna niet bevatten.’ Dat was wat psycholoog en onderzoeker Kim van Oorsouw dacht toen ze jaren geleden een ayahuasca-ceremonie bijwoonde om persoonlijk trauma te verwerken. Haar positieve ervaringen wekten ook haar interesse als wetenschapper. Sindsdien deed ze diverse onderzoeken naar het effect van de drank.
Inzichten
Ayahuasca is een hallucinogene drank die indianenvolken uit het Amazonegebied al eeuwenlang gebruiken in religieuze rituelen. Ayahuasca betekent ‘slingerplant (liaan) van de ziel’. Het brouwsel wordt gemaakt van twee planten: de banisteriopsos caapi en de psychotria viridis. Deze laatste bevat het hallucinogene middel DMT. Ayahuasca-gebruikers rapporteren onder meer spirituele, mystieke ervaringen. Mensen geven aan inzichten te krijgen die hun leven veranderen.
Therapeutisch middel
Ayahuasca is volgens Van Oorsouw geen pret- maar een therapeutisch middel. De meeste mensen die het gebruiken, willen pijnstukken aangaan en helen. ‘Ayahuasca verruimt je denken’, licht ze toe. ‘De hersenactiviteit verandert, de activiteit in de hersenschors neemt bijvoorbeeld toe. Mensen beschrijven dat ze hun situatie breder en van een afstandje kunnen bekijken waardoor ze ook andere opties en mogelijkheden zien. Met name voor mensen met psychische klachten kan dat helend zijn. Zij zitten vaak vast in patronen en gedachten waardoor dezelfde ervaringen zich blijven herhalen.’
Hersteld van depressie
Van Oorsouw onderzocht onder meer de effecten van de drank bij gezonde mensen. ‘Die waren voornamelijk positief. Stressgevoelens nemen af, mensen hebben meer compassie voor zichzelf en staan bewuster in het leven.’
Haar laatste onderzoek betrof twintig mensen met ernstige depressies en angstklachten die zo goed als uitbehandeld waren. Zij namen deel aan de ayahuasca-ceremonie vanuit de gedachte: baat het niet, dan schaadt het niet. De deelnemers werden een maand en een jaar na de ceremonie gevolgd. Bij twee deelnemers was er na een jaar geen effect, drie deelnemers bleven licht depressief, bij de anderen was er wel sprake van volledig herstel van de depressie en meer tevredenheid in het leven.
Zetje
Kun je deze effecten met zekerheid wijten aan het bijwonen van de ayahuasca-ceremonie? 47 procent van de deelnemers kreeg nadien nog een behandeling op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg of gebruikte andere psychedelische middelen, geeft Van Oorsouw toe. ‘Maar ik heb ze na anderhalf jaar allemaal gebeld en uitgebreid ondervraagd. 80 tot 90 procent van de deelnemers schreef de positieve wending in hun leven toe aan de ayahuasca. Het was net het zetje dat ze nodig hadden.’
Verboden
Kun je cliënten met psychische klachten zomaar naar een ayahuasca-ceremonie sturen? Dat is zeker niet het geval. Zo staat DMT, een belangrijke werkzame stof in ayahuasca, op de opiumlijst voor verboden middelen. Vóór 2019 werd het gebruik nog gedoogd. Maar na een aantal incidenten met een foute afloop die in de media verschenen, is het middel na een uitspraak van de Hoge Raad officieel verboden.
Handhaving geen prioriteit
De handhaving van dat verbod heeft echter geen prioriteit, volgens Tom Bart, preventiemedewerker van de Jellinek-kliniek in Amsterdam. ‘Dat komt onder andere omdat incidenten met DMT en ayahuasca maar sporadisch voorkomen. Net als bij ieder tripmiddel, kunnen er tijdens het gebruik van ayahuasca ook trauma’s en negatieve emoties naar boven komen. En dat gaat wel eens fout. We zien wel eens mensen die in die negatieve gevoelens blijven hangen. Maar vaak is er dan meer aan de hand. Mensen hadden bijvoorbeeld al ernstige angstklachten of de begeleiding liet veel te wensen over.’
Begeleiding
Goede voorlichting en begeleiding is essentieel voor mensen die overwegen deel te nemen aan een ayahuasca-ceremonie, benadrukken zowel Bart als Van Oorsouw. Zo moeten de begeleiders in staat zijn om mensen een andere richting op te sturen als ze te angstig worden tijdens de sessie. Mensen moeten ook weten dat ze duizelig kunnen worden of kunnen gaan braken. Vanuit de traditionele interpretaties wordt het overgeven gezien als een reiniging in het kader van het loslaten van psychologische ballast.
Medicatie
Ook moeten de begeleiders enige kennis hebben over medicatie en contra-indicaties. Ayahuasca-ceremonies zijn bijvoorbeeld niet geschikt voor mensen die bekend zijn met psychoses en angststoornissen. Ook antidepressiva en hartmedicatie gaan niet samen met ayahuasca. Het brouwsel bevat namelijk zogenaamde MAO-remmers, die voorkomen dat de DMT wordt afgebroken.
Effect MAO-remmers
‘De MAO-enzymen die DMT normaal gesproken zouden afbreken, heb je ook nodig om andere stoffen, bijvoorbeeld in medicatie, af te breken’, legt Bart uit. ‘Gebeurt dat niet, dan is er kans op een overdosis.’ Volgens Van Oorsouw is het om die reden zelfs nodig om een dieet te volgen voorgaand aan de ceremonie. ‘Ook in bijvoorbeeld oude kaas en rood vlees zitten toxische stoffen die door MAO-enzymen worden afgebroken. Als je die niet afbouwt, schieten je bloeddruk en hartslag omhoog tijdens een ceremonie. Dat kan een paniekaanval of angstige ervaringen oproepen.’
Ervaringen integreren
Verder is het van belang dat de ervaringen en inzichten die de deelnemers opdoen tijdens de ayahuasca-sessie geïntegreerd worden in het dagelijks leven. Een nagesprek voeren is daarvoor essentieel. Bart: ‘Dat is een belangrijke stap om ervoor te zorgen dat een positieve ervaring ook een positieve ervaring blijft.’
Uit de illegaliteit
Waarschijnlijk zijn er zo’n tweehonderdvijftig aanbieders van ayahuasca in Nederland die onder de radar hun diensten aanbieden. Achterhalen of een aanbieder voldoende veiligheid en kwaliteit levert is lastig, vindt Bart. ‘Je zult zelf research moeten doen en moeten afgaan op de ervaringen van anderen. Maar echt een garantie is er niet, omdat de sector niet is gereguleerd.’
Hij zou liever zien dat de ayahuasca-ceremonies uit de illegaliteit worden gehaald. ‘Op dit moment hebben we geen zicht op de aanbieders. Zouden we dat wel hebben, dan kunnen er bijvoorbeeld bepaalde kwaliteitseisen worden gesteld, waardoor de veiligheid wordt vergroot.’
Onderzoek
Van Oorsouw is ervan overtuigd dat ayahuasca een positieve bijdrage kan leveren aan het herstelproces van mensen met psychische aandoeningen. ‘Dat zie je niet alleen in mijn, maar ook in andere onderzoeken. Ook als hulpmiddel bij het afkicken van verslavingen worden zeer goede resultaten geboekt.’
Ook Bart denkt dat de toepassing van psychedelische middelen als ayahuasca mogelijk interessant is in dit kader. Hij vindt het onderzoek op dit vlak echter nog te gebrekkig om er stellige uitspraken over te doen. ‘Dat onderzoek is wel belangrijk. Dan weten we beter bij welke aandoeningen het middel zou kunnen werken. En welke adviezen wij daarover kunnen geven.’Reageer op dit artikelDeel dit artikel
Hoe verminder je de verwijzingen naar de jeugdhulp? Veel scholen en gemeenten worstelen met die vraag. Uit een project in Hardenberg bleek dat sommige problemen ook op de school zelf op te lossen zijn. Daar is nauwe samenwerking met de gemeente voor nodig. Lees het hele artikel op Binnenlands Bestuur.
Lees meer artikelen van mij voor Binnenlands Bestuur.
Voor slachtoffers van huiselijk geweld is al jaren veel aandacht. De laatste tijd groeit het besef dat je ook plegers bij de behandeling moet betrekken, wil je huiselijk geweld echt stoppen. Ook omdat geweld vaak van generatie op generatie wordt overgedragen.
In dit artikel vertellen drie plegers hoe ze er toe kwamen om geweld te gebruiken in relaties en hoe ze hun agressie nu weten te hanteren.
THERAPEUTEN EN ONDERZOEKERS OVER TRAUMABEHANDELING
De afgelopen jaren zijn er belangrijke resultaten geboekt als het om de behandeling van trauma gaat. Toch krijgt een groep cliënten om diverse redenen nog geen goede behandeling. In dit artikel een aantal experts aan het woord over traumabehandelingen, nieuwe ontwikkelingen en hoe het beter kan.
In dit artikel komen de volgende onderwerpen aan de orde:
PTSS en trauma onderbehandeld
Behandeling volgens de richtlijn: exposure en EMDR
Behandeling van PTSS en psychose
Visual Schema Displacement Therapy (VSDT)
Sensorimotor psychotherapie
Traumatherapie voor kinderen en adolescenten
PTSS en trauma onderbehandeld
Een auto-ongeluk, bedreiging, langdurig seksueel misbruik in de jeugd. Ruim 80% van de Nederlanders maakt eens in het leven een traumatische gebeurtenis mee. Ongeveer 7% ontwikkelt een Post Traumatische Stressstoornis (PTSS).
‘Wat er mis gaat bij mensen die getraumatiseerd raken, is dat de herinneringen aan de gebeurtenis worden opgeslagen alsof ze nog steeds gaande zijn’ licht Suzy Matthijssen, klinisch psycholoog, onderzoeker en inhoudelijk leidinggevende van het Altrecht Academisch Angstcentrum, toe. ‘Deze mensen zijn vooral bang voor de herinneringen in hun hoofd. En ze doen er alles aan om die weg te drukken en te vermijden. Ze krijgen nachtmerries en schrikreacties. Soms durven ze zelfs niet meer naar buiten. De klachten kunnen zeer invaliderend zijn.’
Deze patiënten krijgen echter niet altijd een goede behandeling. Dat bleek onder meer uit het in 2020 verschenen rapport van het Zorginstituut Verbetersignalement Post Traumatische Stressstoornis. Maar 39% van de patiënten kreeg een behandeling die in de richtlijn aanbevolen wordt: EMDR, exposure therapie of een andere vorm van cognitieve gedragstherapie (CGT). Maar 6% krijgt, zoals in de richtlijn aanbevolen, een tweede behandeling als de eerste niet werkt.
40% van de mensen die in de gespecialiseerde GGZ werden behandeld voor PTSS, kregen (soms langdurig) benzodiazepinen voorgeschreven. Medicatie die mogelijk zelfs contraproductief werkt bij mensen met PTSS en waarvan langdurig gebruik wordt afgeraden vanwege het verslavende effect.
Resultaten onderzoek emotieregulatie bij PTSS In het onderzoek van Agnes van Minnen werd voor drie groepen patiënten met ernstig vroegkinderlijk trauma een andere aanpak gehanteerd. De eerste groep kreeg eerst een training emotieregulatie om te stabiliseren voordat de exposure therapie werd gestart. De tweede groep kreeg meteen exposure therapie. De derde groep kreeg, met drie keer per week, intensieve exposuretherapie.
Uit de studie bleek dat de therapieën na een jaar allemaal even effectief waren. Op de korte termijn, na vier weken, gaf de intensieve exposure therapie het beste resultaat. De patiënten waren sneller van hun PTSS af.
Een interessante conclusie was ook dat de intensieve exposure therapie in de eerste vier weken sneller de emotieregulatie verbeterde dan de stabilisatietherapie. Van Minnen: ‘Met het geven van stabilisatietherapie, verliezen therapeuten dus alleen maar tijd.’
Wat gaat er mis? Psychiaters, psychologen en andere therapeuten leren in de opleiding dat ze patiënten altijd naar traumatische ervaringen moeten vragen. Toch wordt die diagnose vaak gemist. Een verklaring is dat therapeuten soms huiverig zijn om naar traumatische ervaringen te vragen omdat ze denken dat ze de klachten daarmee aanwakkeren en verergeren. Een angst die absoluut onterecht is, volgens Agnes van Minnen, onder meer bijzonder hoogleraar angstregulatie en behandeling van angststoornissen. ‘De traumatische herinnering en angst zitten al in het hoofd van de patiënt. Ze zijn er al continu mee bezig. Erger kun je het als therapeut echt niet maken.’
Een ander obstakel is dat therapeuten soms lang wachten met het starten van de therapie. Sommige behandelaren zijn er namelijk van overtuigd dat patiënten eerst gestabiliseerd moeten worden voordat ze deze (heftige) therapieën aankunnen. Ook dat is een redenering die geen hout snijdt, volgens Van Minnen die hier onderzoek naar deed.
Voor Hellen Hornsveld, onder meer schematherapeut en EMDR trainer, en Matthijssen zijn het herkenbare situaties. ‘Therapeuten vinden het moeilijk om cliënten te ontregelen’ licht Hornsveld toe. ‘Ook in de schematherapie zie je dat sommige therapeuten de behandeling van het trauma uitstellen omdat ze menen dat de cliënt eerst stabieler en de gezonde volwassene beter ontwikkeld moet zijn.’ Matthijssen: ‘Tijdens de behandeling kunnen herbelevingen van het trauma naar boven komen. Sommige therapeuten worden daar zelf angstig van en stoppen dan met de behandeling. Terwijl je dan juist moet doorgaan.’
Matthijssen herkent dat er sprake is van onderdiagnostiek. Ze meent dat er veel meer traumatherapeuten moeten worden opgeleid. ‘Zeker als je naar de wachtlijsten kijkt, al geldt dat voor meerdere psychiatrische aandoeningen.’
Kanttekening Martijn Stöfsel, onder meer psychotherapeut en gespecialiseerd in de behandeling van psychotrauma, erkent dat er verbeteringen mogelijk zijn als het om de behandeling van trauma gaat. Toch plaats hij graag een kanttekening bij bovenstaand verhaal. ‘Er is nu veel meer aandacht voor PTSS en traumabehandeling dan twintig jaar geleden en er zijn meer therapeuten opgeleid. EMDR bestond twintig jaar geleden nog niet. Nu is het een geaccepteerde behandelvorm. Dat zijn hele positieve veranderingen waar ook aandacht voor mag zijn.’
Geen PTSS Wel is er volgens Stöfsel vaker te weinig aandacht voor de behandeling van traumaklachten die niet voldoen aan de specifieke criteria voor PTSS. Om de diagnose PTSS te stellen, moeten patiënten onder meer zijn blootgesteld aan een feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld. ‘Maar ook andere problemen, zoals bijvoorbeeld affectieve verwaarlozing of structurele pestervaringen, kunnen wel degelijk leiden tot traumaproblematiek’ meent hij.
Hornsveld sluit zich daarbij aan. Volgens de visie van schematherapie zijn persoonlijkheidsstoornissen, en ook veel andere klachten, vaak per definitie traumagerelateerd. Ze vindt dat traumaverwerking, nog meer dan nu het geval is, prioriteit zou moeten krijgen in de behandeling. ‘Nare herinneringen kunnen als een etterende wond in het geheugen van de cliënt opgeslagen liggen. Ze vormen als het ware bewijsmateriaal voor disfunctionele opvattingen en schema’s. Het is echt de moeite waard om die ervaringen met een traumabehandeling op te ruimen.’
In het boek Casusboek Schematherapie (2021) is een hoofdstuk opgenomen over PTSS en schematherapie. In de podcastaflevering De Facto Trauma #4 onder meer een interview met David van den Berg, klinisch psycholoog en onderzoeker op het terrein van trauma, over hulpverlening aan cliënten met trauma en de soms falende ggz. ‘De behandeling van trauma vraagt om hulpverleners die goed geschoold zijn en ik vrees dat het daaraan heel erg ontbreekt. De standaardprotocollen hebben er voor gezorgd dat veel laag opgeleide therapeuten hiermee aan de slag kunnen. Behandeling van trauma vraagt om een unieke combinatie van mensen die goed contact kunnen maken en het tegelijkertijd aankunnen om de complexiteit van een uniek verhaal te begrijpen. Je moet kunnen loslaten dat er DSM-syndromen bestaan en erkennen dat er een uniek persoon tegenover je zit waarbij het altijd weer anders is. Dat vraagt om een andere opleiding en andere typen mensen.’
2. Behandeling volgens de richtlijn: exposure en EMDR
Bij de behandeling van trauma gaat het om exposure. Dat wil zeggen blootstelling aan de herinneringen van het trauma door de cliënt de nare gebeurtenis te laten navertellen en herbeleven. Het doel is om de verstoorde veronderstellingen van de cliënt te herstellen door hem/haar weer in contact te laten komen met de gedachten, gevoelens en emoties die tijdens het trauma aanwezig waren. De cliënt kan dan ervaren dat het nu veilig is zodat de angst kan uitdoven.
Bij enkelvoudig trauma is dat eenvoudiger dan bij meervoudig trauma. ‘Heeft iemand een auto-ongeluk gehad, dan is het makkelijker om degene ervan te overtuigen dat het om een uitzonderlijke situatie ging dan iemand die langdurig seksueel is misbruikt’ verklaart Martijn Stöfsel. ‘In het laatste geval raakt je wereldbeeld beschadigd. Dergelijke ervaringen hebben een grote impact op hoe je naar anderen en de wereld kijkt. Zeker als dat gebeurt vóór je 20ste levensjaar en je eigen overtuigingen nog niet vast liggen. In die gevallen zijn de behandelingen langer en intensiever.’
EMDR en Exposure In de richtlijn worden twee behandelingen genoemd:
Traumagerichte cognitieve gedragstherapie/imaginaire exposure: bij deze behandeling gaat de cliënt in gedachten terug naar de schokkende gebeurtenis. Onder begeleiding van de behandelaar beleeft de cliënt de gebeurtenis herhaaldelijk opnieuw door deze zo levendig en gedetailleerd mogelijk na te vertellen.
EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing): terwijl de cliënt het beeld met de meeste spanning oproept en zich richt op de spanning in het lichaam, maakt de behandelaar afleidende bewegingen. Bijvoorbeeld bewegen met de hand of de vinger die de cliënt moet volgen. Op deze manier wordt het werkgeheugen belast tijdens het ophalen van de beelden en krijgt de herinnering een minder emotionele lading.
Inmiddels zijn er echter ook andere evidence based behandelingen, zoals imaginaire rescripting en narratieve exposure therapie (NET). Ook zijn er aanwijzingen dat Trauma- Focused-yoga effectief is. Werkt een eerste behandeling niet? Dan moet de cliënt altijd een tweede behandeling aangeboden krijgen.
Resultaten Volgens Agnes van Minnen verminderen bij 75% van de patiënten, die een van deze therapieën volgen, de klachten. Bij 60% worden ze helemaal opgelost. In het Altrecht Academisch Angstcentrum waar Suzy Matthijssen werkt en hoofd van de afdeling is, is zelfs 70% van de patiënten een half jaar na de behandeling PTSS vrij. Patiënten volgen er een intensief zesdaags programma, waarin onder meer imaginaire exposure, EMDR en Trauma-Focused-yoga wordt gegeven. Het gaat om mensen met een ernstige vorm van PTTS.
Over de populariteit van EMDR Was EMDR twintig jaar geleden nog onbekend en onbemind, tegenwoordig heeft de behandeling een hoge vlucht genomen en is het veelal een eerste-keus behandeling geworden voor de gevolgen van psychotrauma. Martijn Stöfsel vindt die ontwikkeling niet in alle gevallen wenselijk. ‘EMDR is hele goede, doordachte techniek. Maar tegenwoordig lijkt het wel een soort Haarlemmer-olie waar je allerlei gezondheidsklachten mee kunt behandelen. Terwijl het in veel gevallen nog maar de vraag is of je inderdaad EMDR moet toepassen.’
Kwalijk vindt hij ook dat EMDR -trainingen op allerlei plekken en bij niet altijd daarvoor gecertificeerde organisaties worden aangeboden. Ook minder gekwalificeerde professionals scholen zich er nu in en bieden de behandeling aan. ‘EMDR wordt dan een trucje terwijl het een ingewikkelde techniek is. Bij relatief eenvoudige trauma’s heeft zo’n behandeling misschien nog wel effect’ meent hij. ‘Maar als het om meervoudige en ingewikkelde trauma’s gaat, werk je met explosief materiaal. Mensen kunnen heel boos of somber worden. Om daar goed mee om te gaan, is meer ervaring met traumabehandeling vereist. Ik vind dat een goede traumatherapeut moet kunnen switchen van behandeling en geschoold moet zijn in meerdere technieken. Bovendien verliezen mensen het vertrouwen als de behandeling niet werkt.’
EMDR 2.0 In haar proefschrift Enhancing trauma treatment: Exploring working mechanisms and testing a novel route onderzocht Suzy Matthijssen onder meer hoe je de EMDR behandeling kunt verbeteren. Uit allerlei studies blijkt dat activatie van het trauma een grote rol speelt bij de verwerking. Om die reden werden er allerlei elementen aan de behandeling toegevoegd om het trauma nog meer te activeren, zoals: Geuren, plaatjes, voorwerpen en/of geluiden. Dat zorgt ervoor dat cliënten makkelijker bij de kern komt en beter kunt desensitiseren. Desensitiserende taken om de mate van werkgeheugenbelasting zoveel mogelijk op te voeren. Voorbeelden zijn op de benen en de schouders tikken en/of rekensommen en spellingsopgaven tussendoor geven. Het gaat erom om meer taken te geven en ze sneller uit te (laten) voeren.Arousal : zorg ervoor dat de spanning toeneemt. Patiënten kun je bijvoorbeeld extra laten schrikken tussendoor, maar ook kun je vooraf door details van het trauma extra expliciet te maken het spanningsniveau doen stijgen. Surprise-effecten: dus iets doen wat de cliënt totaal niet verwacht. Bijvoorbeeld zeggen: ‘Hé, waarom heb je gele sokken aan?’, terwijl dat niet eens zo hoeft te zijn. Op die manier wordt de cliënt even uit zijn modus en het spoor van de (nare) herinnering gehaald.
Wanneer gebruik je welke techniek? Er is nog geen goed, uitgebreid onderzoek gedaan naar de toepassing en (indicatie)verschillen tussen de aanbevolen technieken uit de richtlijn. Toch heeft Stöfsel er, op basis van zijn jarenlange ervaring als traumatherapeut, wel ideeën over. Ook deed hij zelf een kleinschalig onderzoek op basis van gesprekken met tien traumatherapeuten. Conclusies:
EMDR: zet je in als er sprake is van een hoge spanning en een gevoel van machteloosheid. Een nadeel van EMDR is dat de cliënt de nare herinneringen kan vermijden. Als therapeut heb je daar weinig zicht op omdat je niet weet waar de cliënt in zijn hoofd mee bezig is. Werkt de behandeling niet (voldoende), of heb je het idee dat de cliënt erg vermijdend is, dan is het beter om over te gaan op Imaginaire exposure.
Imaginaire exposure: wordt soms vermeden door therapeuten omdat het als een minder aangename techniek als EMDR wordt beschouwd. Maar omdat de cliënt zich moet focussen op de meest nare herinneringen en deze in detail moet navertellen, is het lastiger om ze te vermijden. Bovendien heeft de therapeut beter zicht op wat er zich in het hoofd van de cliënt afspeelt.
Imaginaire rescripting: is heel effectief bij vroegkinderlijk trauma. Een obstakel bij vroegkinderlijk trauma is dat er vaak een enorme loyaliteit is naar de ouders waardoor cliënten in de kindrol blijven zitten en niet in het voor het verwerkingsproces noodzakelijke- relativeringsproces terecht komen. Stöfsel: ‘Bij imaginaire rescripting heb je de mogelijkheid om expliciet een gezonde volwassene toe te voegen in het behandelproces. De therapeut kan de situatie beschrijven en tegen de cliënt zeggen: “Nu komt jij er als gezonde volwassene bij. Wat vindt jij ervan als Piet van 40 dat dat kind mishandeld wordt?” Stöfsel verklaart dat ook deze interventie niet altijd het gewenste effect heeft. En dat de therapeut zelf daarom ook regelmatig in de rol van de gezonde volwassene stapt. ‘Cliënten zeggen dan vaak na afloop dat er eindelijk eens gezegd is wat er toen gezegd had moeten worden. Dat geeft ze vaak zo’n erkenning, dat ze er anders over gaan denken.’
Over de werkingsmechanismen van traumatherapie en wat nou werkt voor wie, is echter nog veel uit te zoeken meent Matthijssen. ‘Zo bleek uit een studie dat EMDR ook erg effectief is voor cliënten met een persoonlijkheidsstoornis. Dat is niet wat je zou verwachten, aangezien het bij deze cliënten niet gaat om A-typische PTTS klachten. Dat geeft aan dat het effect van traumatherapie anders is dan dat we dachten en we wellicht veel ruimere indicatiecriteria moeten hanteren.’
3. Behandeling van PTSS en psychose
In 2017 promoveerde David van den Berg cum laude op zijn onderzoek naar traumabehandeling bij cliënten met psychose. Een belangrijkste conclusie was dat dat reguliere PTSS-behandeling (imaginaire exposure of EMDR) goede effecten heeft bij mensen met een psychotische stoornis. Het idee dat je mensen met een psychose niet voor PTSS kunt behandelen, werd daarmee ontzenuwd. Bekijk zijn masterclass (2021) over de behandeling van PTSS en psychose, georganiseerd door de NtVP (Nederlandse Vereniging voor Psychotrauma).
De behandelingen die in de richtlijn worden geadviseerd, zijn effectief voor 60 à 70% van de cliënten. Er is dus nog een grote groep mensen die geen, of te weinig, baat heeft bij deze therapieën. Suzy Matthijssen, naast behandelaar ook onderzoeker bij het Altrecht Academisch Angstcentrum, is daarom voortdurend op zoek naar verbeteringen in traumabehandelingen. ‘We proberen onder meer te achterhalen welke werkingsmachismen effectief zijn in traumabehandelingen’ licht ze toe. ‘Ook onderzoeken we waarom de behandelingen bij een groep mensen niet succesvol zijn. Eerder werd gedacht dat het om specifieke groepen ging, zoals cliënten met vroegkinderlijk trauma. Dat blijkt niet zo te zijn. Het lijkt eerder te gaan om mensen die, uit angst, de nare herinneringen blijven vermijden en zich niet kunnen overgeven aan de therapie.’
Ook positieve herinneringen Matthijssen en haar collega’s zijn voortdurend op zoek naar nieuwe behandelingen die effectief kunnen zijn. Een aantal jaar geleden raakten zij en haar collega Ad de Jongh onder de indruk van een video op YouTube over de VSDT-techniek (Visual Displacement Therapy) van het Engelse echtpaar Speakman. VSDT heeft overeenkomsten met EMDR maar er zijn ook verschillen. Zo trekt de therapeut een (denkbeeldige) cirkel en wordt niet alleen de nare maar juist ook een positieve herinnering opgeroepen. Vervolgens beweegt de therapeut snel met een horloge van een traumapunt naar het plezierpunt terwijl hij ‘Whoosh!’ roept, daarna ‘knipper knipper’ en een sleutelwoord voor de positieve herinnering. Patiënten moeten ook diep zuchten en de ogen dichtknijpen. De procedure wordt herhaald totdat de SUD (Subjective Units of Disturbance) 0 is.
Interview met Ad de Jongh, Suzy Mathijssen en echtpaar Speakman over VDST
Matthijssen en De Jongh raakten zo enthousiast dat ze diverse onderzoeken startten naar de therapie. Matthijssen vindt de resultaten verbluffend. ‘Tot nu toe weten we dat de techniek bij mensen met nare herinneringen beter werkt dan EMDR.’ Waarom de behandeling werkt, is (nog) niet duidelijk. ‘Tijdens het onderzoek hebben we het protocol aangepast en elementen die van belang werden geacht, zoals de kijkrichting en de ‘whoosh’, weggelaten’ vervolgt Matthijssen. ‘Maar ook toen was de therapie even succesvol. Het kan zijn dat de cocktail van ingrediënten effectief is. En dat afzonderlijke elementen bij de ene cliënt beter werken dan bij de andere.’
Momenteel loopt er een groot onderzoek van Matthijssen en De Jongh naar de effecten van VSDT bij mensen met PTSS. Matthijssen is benieuwd of de nieuwe therapie ook bij deze groep beter aanslaat dan EMDR. De resultaten worden begin 2022 verwacht.
5. Sensorimotor Psychotherapie
Sensorimotor Psychotherapie (SP) is een lichaamsgerichte gesprekstherapie die in de jaren ’80 in de VS ontwikkeld werd door Pat Ogden. Professionals die lichaamsgericht werken, zien het lichaam als informatiebron en startpunt voor behandeling. Therapeuten die lichaamsgericht werken, stellen dat het (cognitieve) verhaal niet de volledige ervaring omvat en dat alleen praten over het trauma niet voldoende is en zelfs hertraumatiserend kan zijn. Zij vragen aandacht voor wat het lichaam laat zien (bewegingen, patronen) en wat de client fysiek ervaart (sensaties). Dit gedachtengoed wordt onder andere ondersteund door de Nederlands- Amerikaanse psychiater Bessel van der Kolk, die meer dan dertig jaar onderzoek deed naar de behandeling van trauma en zijn bevindingen publiceerde in zijn boek Traumasporen.
Beweging afmaken Het uitgangspunt van sensorimotor psychotherapie is dat er door de traumatische ervaring een overlevingsreactie of beweging niet afgemaakt kon worden en zich fysiek heeft verankerd in het lijf. In de veiligheid van de therapie worden deze (overlevings)reacties opgespoord om ze in een ‘experiment’ te voltooien en zodoende te verwerken.
Een belangrijk verschil met EMDR en de exposure therapieën is dat niet het brein maar het lichaam en de lichaamssensaties de eerste aanknopingspunten zijn voor de behandeling. Anneke Vinke, onder meer gz-psycholoog en orthopedagoog-generalist: ‘Bij EMDR gebruik je ook wel het lijf. Dan hebben we het over somatic interweaves. Maar je laat het lijf het trauma niet oplossen en dat doe je met sensorimotor psychotherapie wel.’
Hoe gaat een dergelijke behandeling (in een notendop) in zijn werk? Aan het begin van de sessie vraagt Vinke de cliënt om een stukje van het (traumatische) verhaal te vertellen. De inhoud wordt losgelaten zodra fysieke activatie in het hier en nu zichtbaar wordt. Denk aan het trillen van een been of spanning in de schouders. Dan brengt de therapeut de aandacht in het hier en nu naar het lijf toe. Samen onderzoeken therapeut en cliënt wat er gebeurt in een fysiek experiment (bv. tegendruk geven of wegdraaien). De traumagestuurde reactie wordt net zo lang bewerkt totdat de lading weg is en er ruimte komt voor een nieuwe beweging (Act of Triumph) met bijbehorende emotie en nieuwe cognitie.
Primaire overlevingsreacties Vinke startte in 2011 met de opleiding sensorimotor psychotherapie omdat ze met haar geadopteerde cliënten vastliep. ‘Ik doe ook veel EMDR’ vertelt ze. ‘Maar zoals ook uit onderzoek blijkt, is die behandeling maar voor 60% van de cliënten effectief. Voor sommige cliënten is je alleen richten op het hoofd en het verhaal niet voldoende. Zeker wanneer het verhaal onbekend is, zoals bij adoptie vaak het geval is, maar wel de spanning en het trauma zichtbaar en voelbaar zijn in het lichaam, is dit een goede invalshoek.’
Een veelgehoorde kritiek op lichaamsgerichte therapieën is dat alle acties en bewegingen uiteindelijk aangestuurd worden door de hersenen. Cognitieve therapieën zouden om die reden beter aanslaan. Volgens Vinke is die redenering niet sluitend. ‘Als je in gevaar bent, moet je overleven. Dan komen primaire reacties naar boven, het denken verdwijnt. Overlevingsreacties die in de onderste delen van je brein zitten, nemen het over. Met name bij vroegkinderlijke trauma zijn herinneringen niet-talig opgeslagen, maar wel aanwezig in fysieke en emotionele reacties.’
Meer onderzoek Andere kritiek is dat de behandeling onvoldoende onderzocht en dus niet evidence based is. Vinke vindt het laatste argument niet valide. ‘Alle behandelingen waren ooit niet evidence based.’ De theoretische basis is solide, in de klinische praktijk wordt meerwaarde ervaren maar natuurlijk is onderzoek hard nodig.’
Vinke’s ervaring is dat sensorimotorische psychotherapie nu bij een aantal instellingen wordt ingezet als andere behandelingen gefaald hebben. ‘Soms lijkt er sprake te zijn van een strijd onder therapeuten over welke behandeling het beste is’ vervolgt ze. ‘Ik heb er moeite mee als er geroepen wordt dat het een beter zou zijn dan het ander. Er zijn inmiddels zoveel methodes. Het lijkt me zinvoller om uit te zoeken welke cliënt het meest gebaat is bij welke therapie.’
6. Traumatherapie voor kinderen en adolescenten
Ook als het om de behandeling van kinderen en adolescenten met trauma- en stressorgerelateerde stoornissen gaat, is er nog een wereld te winnen, volgens Ramón Lindauer, hoogleraar Kinder- en Jeugdpsychiatrie bij het Amsterdam UMC. Hij is ook directeur van en behandelaar bij de Academische Werkplaats Kinder- en Jeugdpsychiatrie van Levvel. ‘Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat de helft van de kinderen in de jeugdhulp een of meerdere trauma’s heeft meegemaakt. In residentiële settingen ligt dat percentage op 80 of 90%.’
Toch krijgen kinderen en adolescenten met traumaklachten, net als volwassenen, nog te weinig traumabehandeling aangeboden. Behandelaren vragen niet (door) naar traumatische ervaringen omdat er niet aan denken of uit angst om cliënten te dereguleren. ‘Lastig is dat bij kinderen gedragsproblemen vaak op de voorgrond staa’zegt Lindauer. ‘Of er wordt gedacht aan aandoeningen als autisme of ADHD, terwijl onderliggende trauma’s de oorzaak van de klachten zijn.’ Hij adviseert om de CAPS-CA, het klinisch interview voor PTSS bij kinderen en adolescenten, te gebruiken voor diagnostiek en het meten van behandeleffecten.
De twee standaard evidence-based behandelingen voor kinderen en adolescenten met PTSS, opgenomen in de (inter-)nationale richtlijnen, zijn Traumagerichte Cognitieve Gedragstherapie (TF-CBT) en EMDR. In de praktijk zetten Lindauer en zijn collega’s meestal EMDR in bij eenmalig of specifiek trauma (bijvoorbeeld nachtmerries) en TF-CBT bij meervoudig trauma, co-morbiditeit en systeemproblematiek. Een verschil met de behandeling voor volwassenen is dat de ouders/verzorgers bij de therapie worden betrokken. ‘De kracht van TF-CBT is dat er een systemische component in zit, de verzorgers worden er heel expliciet bij betrokken’ vertelt Lindauer.
Rol ouders Ouders spelen op verschillende niveaus een rol bij de behandeling. Bijvoorbeeld bij de diagnostiek en de bereidheid om het kind te halen en te brengen naar de therapie. Heel belangrijk is dat ze de voorwaarden voor het kind scheppen om te mogen praten over trauma. ‘Soms hoor ik van ouders: “U mag wel met mijn dochter spreken maar praat maar liever niet over wat ze heeft meegemaakt”’ licht Lindauer toe. ‘Als het kind voelt dat het geen toestemming heeft van de verzorgers om over het trauma te praten, dan kan dat een struikelblok zijn bij de therapie. Het is essentieel dat ouders achter de traumabehandeling staan en ook bij voorkeur in staat zijn om tegen het kind te zeggen dat het met de therapeut mag praten over wat het heeft meegemaakt. We betrekken ouders daarom altijd bij de behandelsessies: we spreken het kind, de ouders en daarna spreken we ze gezamenlijk. Die systemische gesprekken zijn echt nodig om de behandeling van het kind of de adolescent te laten slagen.’
Verhaal opschrijven Een belangrijk onderdeel van de therapie is het opschrijven van het traumaverhaal (exposure). De therapeut doet dat, expliciet, alleen met het kind, zonder de ouders erbij. ‘Het is essentieel dat het kind zelf opschrijft hoe het het trauma heeft ervaren’ licht Lindauer toe. ‘Het mag niet zo zijn dat de ouders van alles gaan corrigeren en dat er allerlei discussies ontstaan.’ Vervolgens deelt het kind het traumaverhaal met de verzorgers en ook dat is een belangrijk onderdeel van de therapie, volgens Lindauer. ‘De ouders worden voorbereid op deze sessie. Het is goed als zij hun kind kunnen complimenteren met wat het heeft geschreven en daarin ondersteuning kunnen bieden. Zijn ze om wat voor reden dan ook daar niet toe in staat, dan kan het verhaal met een andere persoon gedeeld worden die belangrijk voor het kind is.’
Onderzoek en MDMA Lindauer en zijn collega’s doen ook veel onderzoek naar (betere) behandelingen voor kinderen met trauma- en stressorgerelateerde stoornissen. Zo loopt er een onderzoek naar de behandeleffecten van TF-CBT en EMDR. Later dit jaar wordt onderzocht of korte intensieve traumatherapie (een week, met twee sessies per dag) snellere en betere resultaten oplevert.
Ook zijn Lindauer en zijn collaga’s enthousiast over de resultaten van het onderzoek van Eric Vermetten, psychiater en hoogleraar aan het LUMC, waaruit blijkt dat MDMA zeer effectief kan zijn voor mensen die lijden aan PTSS. Lindauer: ‘Voor adolescenten met complex trauma bij wie EMDR en TF-CBT niet goed aanslaan, zou het gebruik van MDMA een mogelijkheid kunnen zijn om makkelijker te komen tot traumaverwerking. Maar samen met Garage 2020 starten wij eerst een haalbaarheidsstudie om na te gaan hoe jongeren en ouders denken over de mogelijke inzet van dit middel.’
Aflevering uit de rubriek Kippenvel van het blad Zorg en Welzijn. Hulpverleners vertellen over een cliënt die ze altijd is bijgebleven
Caroline Kragt (36) is hulpverlener bij Kadera aanpak huiselijk geweld. Jaren geleden begeleidde ze een Afrikaanse vrouw die als kind als slaaf werd verhandeld. Eenmaal in Nederland kwam ze in een relatie met ernstig geweld terecht.
In het begin was ze extreem terughoudend. Ze kwam haar kamer niet uit, keek je niet aan en gaf geen antwoord op vragen. Al onze cliënten zijn enigszins afwachtend en bang voor menselijk contact. Maar bij haar was het echt pure angst. Vóórdat ze bij ons kwam, had ze een tijdje in een andere opvang gezeten. Maar nog steeds zag je de open wonden en blauwe plekken op haar lichaam. Ze kwam uit een relatie waarin sprake was van ernstig huiselijk geweld. Ze was gesneden met glas en tot bloedens toe geslagen. Ook haar twee kinderen waren mishandeld.
Wie ze was, wist ze niet. Aan haar eigen ouders heeft ze geen enkele herinnering. Ze groeide op in Afrika als huis- en seksslaaf bij een waarschijnlijk Arabische familie, waar ze ook regelmatig werd mishandeld. Vermoedelijk is ze vóór haar derde levensjaar verhandeld. Uiteindelijk wist ze op haar zestiende met behulp van Afrikaanse christenen naar Nederland te vluchten.
Eenmaal bij ons raakte ze in een zware depressie. Ook had ze regelmatig ernstige herbelevingen. We hebben ons vaker afgevraagd: komt dit nog wel goed? En hoe dan? Toch maakte ze elke keer stapjes vooruit, hoe klein ook. Zoals wel vaker bij Afrikaanse vrouwen zag je toch nog ergens een vuurtje branden. In haar ogen zag je de liefde voor haar kinderen en de wil om voor hen te vechten. De schuld en de schaamte dat ze niet zelf voor hen kon zorgen.
Langzaam wist ik haar vertrouwen te winnen. Erg belangrijk daarbij is geweest dat we haar manier van leven niet veroordeeld hebben. Op een gegeven moment zag ik een zakje met zout in een hoek van haar kamer liggen. Ik vermoedde dat het iets met voodoo te maken had. Eerst was ze bang om erover te praten. Ze dacht dat we haar voor gek zouden verklaren en zouden laten opsluiten. Later bleek dat ze inderdaad dacht dat haar ex-man zwarte magie op haar uitoefende. Van ons mocht ze haar reinigingsrituelen uitvoeren, ook in de gezamenlijke ruimtes.
Ook vele EMDR-behandelingen hebben effect gehad. Uiteindelijk kon ze zelfstandig gaan wonen en heeft ze zelfs een mbo3 –diploma gehaald. Dat iemand die van zo ver komt, opkrabbelt en stukje bij beetje haar leven opbouwt, is geweldig om mee te maken. Wat ik er vooral van geleerd heb, is dat ook al zijn dingen nog zo ver van je bed, geloof dat het waar is voor diegene. Af en toe zie ik haar fietsen: een trotse, lachende vrouw. Prachtig!
Medicatie en therapie zijn niet genoeg om trauma te genezen. Dat zegt de Amerikaans-Nederlandse psychiater Bessel van der Kolk, die wereldwijd wordt beschouwd als een van de belangrijkste experts op dit gebied. Hij kiest voor alternatievere behandelingen als aanrakingen, yoga, EMDR en MDMA (een werkzame stof in XTC). ‘Het lichaam moet gekalmeerd worden.’
Patiënten die je uitschelden, kleineren of zelfs een klap uitdelen.Veel verpleegkundigen hebben ermee te maken, soms zelfs bijna dagelijks. Dat blijkt ook uit de reacties op een blog hierover op Nursing.nl. Agressie lijkt meer dan ooit een probleem. Wat kunnen we eraan doen?
Verpleegkundige Sandra werd tijdens de nachtdienst een keer bij de keel gegrepen door een patiënt met Parkinson. Ze werkte toen nog op de afdeling neurologie van een ziekenhuis. ‘De patiënt had wanen,’ vertelt ze. ‘Hij drukte mijn keel dicht, ik kon niet meer ademen. Gelukkig kon ik me met hulp van een stagiaire losrukken.’ Sandra was flink geschrokken, maar heeft er naar eigen zeggen niks aan overgehouden. Nu werkt ze in een verpleeghuis met PG-cliënten. Haar overstap heeft beslist ook te maken met de situatie in het ziekenhuis. ‘Er was steeds minder personeel, zeker in de nacht. Eerst werkten we met zijn drieën. Op het laatst stond je in je eentje met een stagiaire. Het voelde niet veilig en soms bedreigend. Een van de patiënten zei eens: “Oh, dus jij werkt in je eentje.” Van collega’s hoorde ik ook dat ze wel eens bedreigd zijn. Het maakt je ervan bewust hoe kwetsbaar je bent.En als ik er dan wat van zei tegen een leidinggevende, dan kon er weinig aan gedaan worden.’
Sandra is niet de enige verpleegkundige die zich soms aangevallen en bedreigd voelt. Zo was de blog ‘Ik laat me niet meer uitschelden’ van oncologieverpleegkundige Marjolein in 2018 het meest gelezen item op Nursing.nl (zie kader). Marjolein beklaagt zich over de werkdruk op haar afdeling, die ten koste gaat van aandacht en tijd voor de patiënt. Patiënten voelen dit en sommigen komen in opstand. Marjolein en haar collega’s krijgen steeds vaker een sneer, een persoonlijke veeg uit de pan. De situatie is zo ernstig dat ze erover denkt om de zorg te verlaten. Uit de reacties op onze site en op Facebook blijkt dat verpleegkundigen de situatie herkennen en soms bijna dagelijks meemaken. ‘Dit komt helaas ook geregeld voor in de thuiszorg,’ schrijft een verpleegkundige. ‘Al is de cliënt nog zo ziek, dit mag geen excuus zijn om maar alles te mogen zeggen of te slaan.’
Agressie toegenomen? Agressie in de zorg is al jaren een item dat geregeld het nieuws haalt. In 2012 lanceerde de regering in samenwerking met andere partijen het programma ‘Veilig werken in de zorg’ dat agressie tegenover zorg- en hulpverleners moest terugdringen. Toch blijkt uit een werknemersenquête van Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn (AWZ)dat 35% van de zorgmedewerkers de agressie in de zorg het voorgaande jaar zag toenemen. 63% vond dat de situatie hetzelfde was gebleven. Op de Nursing Experience in december 2017 vroegen medewerkers van IZZ (ledencollectief van mensen in de zorg)verpleegkundigen naar hun ervaringen op dit vlak. 80% had het voorbije jaar te maken gehad met verbaal geweld, 58% met fysiek geweld.
Is er dan helemaal niets gebeurd de afgelopen jaren? Jacqueline Joppe, lid van organisatie van zorgondernemers Actiz en bestuurder van een verpleeg- en verzorgingshuis, denkt van wel. ‘De bewustwording over dat agressie en geweld in de zorg niet acceptabel is, is gegroeid. Vroeger werd eerder gevonden dat het erbij hoorde, zeker bij patiënten met psychiatrische ziektebeelden of dementie. Ook wordt er absoluut meer scholing gegeven over hoe je met agressie moet omgaan dan een aantal jaar geleden.’
Tolerantie Agressie is een subjectief begrip. Wat de een nog acceptabel vindt, is voor de andere onverteerbaar. Als de tolerantie minder wordt, zullen zorgprofessionals voorvallen wellicht sneller als agressie-incidenten gaan zien, wat kan verklaren dat 35% van de zorgmedewerkers de agressie in de zorg het voorgaande jaar zag toenemen. Maar dat is niet de enige verklaring.
Mathilde Bos, verpleegkundige en onder meer docent en trainer agressiehantering, ziet dat de tolerantie voor geweld in de samenleving is afgenomen. ‘Vroeger was het bijvoorbeeld veel normaler dat kinderen op school en thuis wel eens geslagen werden. Dat kan nu echt niet meer.’ Tegelijkertijd is het respect voor gezagsdragers, als de dokter, de verpleegkundige en de politie, minder geworden. Mensen gaan sneller op hoge poten verhaal halen. Maar als Bos de blog van Marjolein leest, dan speelt daar iets heel anders. Marjolein en haar collega’s zijn bezig met een soort massaproductie van zorg. Bos vindt het eerder vreemd dat er niet nog meer klachten komen. ‘Die patiënten komen net uit de operatie. Ze hebben pijn, ze zijn bang. En dan krijgen ze te maken met verpleegkundigen die lopen te rennen en te vliegen. Het is een situatie die om agressie vraagt.’
Ook Gerben Bergsma en Sjors Verdiesen, beiden ex-verpleegkundigen en nu trainers in het omgaan met agressie, denken dat aspecten als werkdruk en personeelstekort kunnen bijdragen aan een stijging van het aantal agressie-incidenten. Verdiesen: ‘Zeker als het om agressie gaat die voortkomt uit emotie en onmacht van de patiënt. Dan is het belangrijk om empathisch te zijn en daar aandacht aan te kunnen geven. Doe of kun je dat niet, dan levert dat vaak nog meer agressie op.’ Bergsma: ‘Bij agressie-incidenten zijn altijd twee partijen betrokken. Als je als verpleegkundige rustig en ontspannen bent, dan kun je veel meer hebben en de-escalerend reageren, dan wanneer je op je tandvlees loopt en honderd dingen tegelijk moet doen.’
Ook in België is het probleem bekend. ‘Ik word vaak geconfronteerd met scheldpartijen en vloeken,’ reageert een verpleegkundige van een chirurgische afdeling in een Vlaams ziekenhuis op de column van Marjolein. ‘Je wordt gedwongen om een grens te stellen en te zeggen: “Hier stopt het. Dit pik ik niet.”
Administratie gaat ten koste van aandacht Uit recent onderzoek van Tina Vandecasteele (onder meer onderzoeker aan het Universitair Centrum voor Verpleegkunde en Vroedkunde) en professor Sofie Verhaeghe (begeleider van het onderzoek) blijkt dat bijna 90% van de ziekenhuisverpleegkundigen verbale of fysieke agressie ervaart. Bij thuisverpleegkundigen is dat 78%. Bijzonder is dat Vandecasteele niet alleen (769) verpleegkundigen interviewde voor haar onderzoek, maar ook patiënten vroeg waarom zij zich soms agressief gedragen tegenover hulpverleners. Een van de verklaringen die de onderzoekers op grond daarvan formuleren, is dat verpleegkundigen tegenwoordig te veel tijd en aandacht aan administratie moeten besteden. Dat gaat vaak ten koste van de zorg voor de patiënt, die daardoor sneller geïrriteerd raakt. Vandecasteele vindt het een serieus probleem. De zorgsector zou moeten nadenken over hoe de procedures en de zorg voor de patiënt op een goede manier te combineren zijn.1
‘Werkdruk en personeelstekort dragen bij aan een stijging van het aantal agressie-incidenten’
Wendbaarheid Zaken als te weinig personeel en te veel administratie zijn niet makkelijk op de korte termijn op te lossen. Kan er überhaupt iets gedaan worden aan het beperken van het aantal agressie-incidenten? De trainers denken van wel. Hoe je als verpleegkundige reageert, kan bijvoorbeeld bepalend zijn voor het wel of niet escaleren van een incident (zie kader). Ook om die reden wordt de ene verpleegkundige vaker met agressie geconfronteerd dan de andere. Hoe je reageert op incidenten heeft, naast stress en werkdruk, tevens te maken met je persoonlijkheid, je opvoeding, je eigen gevoeligheden, uitstraling en charisma.
‘Wendbaarheid is een belangrijke eigenschap voor een verpleegkundige,’ zegt Bergsma. ‘Iedere situatie vraagt om een specifieke benadering. De aard van agressie-incidenten verschilt vaak per afdeling. Op een longafdeling gaat het bijvoorbeeld vaak om langdurige contacten en patiënten die alles kwijt zijn geraakt. Vanuit die rouwproblematiek kunnen patiënten claimerig, dwingend en eisend worden. Je krijgt ze bijvoorbeeld de spreekkamer niet meer uit omdat ze maar vragen blijven stellen. Op een afdeling neurologie krijgen verpleegkundigen vaak te maken met familieleden die helemaal in paniek zijn omdat vader het ene moment nog stond te schoffelen en het andere moment op de grond lag. De paniek kan leiden tot dwingend en eisend gedrag. Als verpleegkundige moet je je als een kameleon naar die specifieke situaties kunnen voegen.’
‘De organisatie moet een duidelijk beleid hebben over hoe medewerkers moeten handelen bij grensoverschrijdend gedrag’
Bos verdeelt mensen in water- en rotstypes. Watertypes zijn van nature toegeeflijker en bewegen vaker mee met de situatie omdat ze de relatie centraal stellen. Terwijl rotstypes eerder geneigd zijn om op hun strepen te gaan staan omdat ze regels heel belangrijk vinden. Volgens Bos zijn de meeste verpleegkundigen watertypes en vragen de meeste agressiesituaties in de zorg ook om die benadering. ‘Als mensen lang moeten wachten en daardoor geïrriteerd raken, dan ebt de agressie weg als je tegen die patiënt zegt dat dat inderdaad heel vervelend is en excuses maakt.’ In andere situaties, bijvoorbeeld bij bedreigingen of seksuele intimidatie, is het belangrijk om ook rots te kunnen zijn. In de trainingen die ze geeft, oefenen de verpleegkundigen in het aannemen van beide houdingen. Bos: ‘Ik heb echter gemerkt dat het makkelijker is voor watertypes om de rotshouding te leren dan andersom. Rotstypes vinden het vaak vernederend voor zichzelf om de patiënt gelijk te geven.’
Bespreekbaar maken Volgens Bergsma is het verder belangrijk dat de organisatie goed en duidelijk beleid heeft over hoe medewerkers moeten handelen bij grensoverschrijdend gedrag. ‘Dat geeft verpleegkundigen zoveel meer stevigheid. Dan is het veel makkelijker om onwenselijk gedrag te begrenzen en tegen een patiënt te zeggen: “Meneer, dit is niet de manier waarop wij in deze organisatie met elkaar omgaan.”’ Ook vindt hij dat verpleegkundigen de verplichting hebben om zelf bij de werkgever te melden wat ze nodig hebben. ‘Als de werkdruk erg hoog is en je merkt dat de irritatie oploopt, dan moet je dat aangeven.’
Ook Anouk ten Arve, programmamanager Gezond werken bij IZZ, benadrukt het belang van een gezond werkklimaat. ‘Dat betekent ook dat gevoelens van onveiligheid bespreekbaar moeten zijn in het team en idealiter met de bestuurder gedeeld kunnen worden. Wij zien dat in organisaties waar dat gebeurt de spanning, de werkdruk en dus ook de agressie-incidenten afnemen.’
Soms doen praktische oplossingen wonderen. Ten Arve geeft als voorbeeld de verbouwing van de spoedeisende hulp (seh) van het Amsterdam UMC, locatie AMC. ‘Een van de doelen was om agressie van patiënten te verminderen. Mensen die binnenkomen, krijgen nu projecties op een lichtwand te zien die al rustiger maken. Verder is er lekkere koffie en er zijn goede stoelen. Het wachten wordt zo aangenaam mogelijk gemaakt. Bovendien geven medewerkers heel duidelijk aan hoe lang de patiënten moeten wachten. Geen goede informatie krijgen wekt immers ook irritatie en agressie op. In ons onderzoek naar psychosociale arbeidsbelasting onder medewerkers bij negentien seh’s scoorde het AMC inderdaad het laagste op het item agressie-incidenten.’
’Na een agressie-incident kan iemand het beste opgevangen worden door een collega die hetzelfde werk doet’
Goede opvang Een patiënt die je uitscheldt, betast of zelfs een klap geeft. Het kan een heftige ervaring zijn. Maar of die ervaring traumatisch wordt en leidt tot chronische angstgevoelens en verzuim, hangt af van de opvang. ‘Een collega kan het beste opgevangen worden door iemand die hetzelfde werk doet,’ vertelt Ten Arve. ‘Er zijn bijvoorbeeld goede ervaringen met peer support: medewerkers die speciaal worden opgeleid om collega’s na een traumatische ervaring op te vangen.’
Ook Verdiesen en Bos benadrukken dat de eerste collegiale opvang heel belangrijk is. ‘Laat iemand zijn verhaal vertellen en neem het incident serieus,’ adviseert Verdiesen. ‘ Bagatelliseer het niet door dingen te zeggen als: “Ach, trekt het je niet aan, dat is gewoon een vieze man.” Bos: ‘Belangrijk is dat de verpleegkundige niet subtiel de schuld krijgt. Dus zeg vooral geen dingen als : “Dan had je maar niet alleen naar die patiënt moeten gaan.” Of: “Ik was bij die patiënt nooit met mijn rug naar hem toe gaan staan.” Dat je als team je collega niet laat vallen, dat is cruciaal voor de verwerking van het voorval.’
Noten
1 Waarom zorg zo vaak op agressie botst, De Standaard, 15 februari 2018
Hoe reageer je op agressie? Trainers verdelen agressie-incidenten grof weg in drie categorieën:
Frustratie-agressie/situationele agressie Deze vorm van agressie komt voort uit emotie en wordt vaak gevoed door angst en pijn. Patiënten raken geïrriteerd en agressief vanuit onmacht en frustratie. Ze hebben het idee dat er niet genoeg tijd en aandacht voor hen is. Vaak gaat het om emoties die langzaam oplopen. Denk aan patiënten die lang hebben moeten wachten in de aanmeldzaal en vervolgens nog eens een half uur moeten wachten omdat de specialist uitloopt. Verreweg de meeste incidenten in de zorg zijn te scharen onder frustratieagressie/situationele agressie .
In deze situaties is een vriendelijke, begripvolle houding de manier om de irritatie te dempen en te voorkomen dat het incident escaleert. Bergsma adviseert om een drieslag toe te passen: laat de ander uitrazen, erken hem vervolgens in zijn gevoel, door bijvoorbeeld te zeggen dat het inderdaad heel vervelend is dat hij zo lang heeft moeten wachten. Pas daarna leg je uit waarom het op die manier gegaan is. Een eventuele begrenzing komt pas goed aan als eerst erkenning is gegeven.
Instrumentele agressie Hierbij gaat het om pesten, dreigen, een grens zoeken en/of seksuele intimidatie. Vaak wordt de agressie ingezet als instrument om iets gedaan te krijgen. Denk aan iemand die zijn medicatie wil hebben vóór de afgesproken tijd en zegt: ‘Mensen die mij kennen, spreken mij niet tegen.’ Bij seksuele intimidatie kan het gaan om uitspraken als: ‘Met jouw vriend zou ik wel eens een nachtje willen ruilen’ of een hand op een bil leggen.
In deze situaties is begrenzing vereist. Het gedrag zal niet vanzelf stoppen. Hoe stel je op een goede manier een grens?
De persoon aankijken.
Rechtop gaan staan, jezelf groot maken.
Je stem lager maken.
Stap naar voren zetten en duidelijk je boodschap verkondigen en gedrag benoemen. Bijvoorbeeld: ‘U schreeuwt tegen mij. Dat vind ik niet prettig, als u rustig tegen mij praat dan kunnen we erover praten.’
Stel iemand voor de keuze: gedrag stoppen of consequenties aanvaarden (bijvoorbeeld aangeven dat je de patiënt/cliënt niet meer verpleegt als hij zijn gedrag niet verandert).
Voorkom een impulsieve, primaire reactie. Houd je eigen emoties onder controle.
Niet (glim)lachen.
Niet naar beneden kijken.
Willekeurige agressie Hierbij gaat het om agressie die bijvoorbeeld voortkomt uit een psychose, delier, dementie, of het gebruik van drank of drugs. Probeer op een vriendelijke en positieve manier contact te maken. Ga niet in discussie. Schakel hulp in en houd afstand. Probeer geen held te zijn in levensbedreigende situaties, maar zorg voor een veilige uitweg.
Blogger Marjolein: ‘Ik ben er klaar mee’ ‘Op onze afdeling Chirurgie/Urologie is de werkdruk moordend. Met man en macht proberen we 40 patiënten te verplegen. We rennen ons ellendig en nuttigen onze avondmaaltijd half staand op de zusterspost. En als we ’s avonds gebroken in bed liggen fluisteren onze stappentellers ons in dat we 12 kilometer hebben gelopen, alleen al tijdens de dienst. Omdat we overal tegelijkertijd moeten zijn, begrijp ik dat dit ten koste gaat van oprechte individuele aandacht en tijd voor de patiënt. Ze voelen dit en sommigen komen in opstand. Maar dat in opstand komen, dát is waarover ik me verbaas. Het is niet meer een normaal gesprek dat op gang komt, maar steeds vaker een sneer, een persoonlijke veeg uit de pan. Als professional probeer je te balanceren tussen opkomen voor je standpunt en blussen van de brand. En dit allemaal op een rustige, geduldige manier. Maar wat als daar agressie en bedreiging bij komen kijken? Steeds vaker komen we machteloos en huilend bij elkaar omdat we zijn uitgescholden of bedreigd. Wij zijn de eerste linie in het gevecht en vangen de eerste klappen op. Wat maakt mensen meteen zo boos? Laatst werd ik weer agressief benaderd, terwijl ik uit de grond van mijn hart probeerde om goed voor iemand te zorgen. Ik werd voor prutser uitgemaakt en persoonlijk gekleineerd. En voor de eerste keer in mijn professionele carrière trok ik een grens: tot hier en niet verder. Ik laat me niet meer uitschelden. Excuses achteraf, bemiddelingsgesprekken, brandjes blussen: ik ben er klaar mee. Wat de reden ook is, ik wens zo niet behandeld te worden.’
Ingekorte versie van de gastblog ‘Ik laat me niet meer uitschelden’, van oncologieverpleegkundige Marjoleine, 13 november 2018
Slaan, stoten, trappen. (Kick)boksen wordt al jarenlang gebruikt om jongeren uit de criminaliteit te houden. Maar wakkert een vechtsport niet juist agressie aan? Wat levert het op? En waar moet je op letten als je het inzet?
Door Sigrid Starremans Beeld: Aad Goudappel (Jeugd en Co, augustus 2018)
Bijna
iedere avond is Mourat (19) te vinden in de boksschool van Youssef Aouriaghel in
Amsterdam-West. Het houdt hem van de straat, zegt hij zelf. Hij is zich kapot
geschrokken toen hij een half jaar geleden in de Top400 belandde, een
Amsterdams programma voor jongeren die dreigen af te glijden in de
criminaliteit (zie kader). Mourat heeft
een aantal keren in de gevangenis gezeten, onder andere voor mishandeling. ‘Ik
ben wakker geschud. Nu probeer ik stap voor stap mijn leven weer op te pakken.’
Boksen deed hij in het verleden ook al af en toe. Toen hij via het Top 400-programma
gratis lessen kon krijgen, ging hij er graag weer mee aan de slag. ‘Ik voel me
goed als ik iets met mijn lichaam doe. Ik ben een drukke jongen, ik heb ook
ADHD. Op een boksbal kun je je agressie afreageren. Maar ik leer nu ook hoe ik
me kan inhouden: tot tien tellen of een rondje lopen als ik boos ben.’ In de sportschool
van Aouriaghel voelt Mourat zich thuis. De ‘verkeerde’ jongens van de straat
komt hij daar niet meer tegen. ‘Hier trainen ook vaders van nette jongens.’
Pitbull Amsterdam besloot vorig jaar om kickbokstrainingen als interventie in te
zetten voor jongeren op de Top400-lijst en de ‘zwaardere’ groep jongeren uit de
Top600. ‘Het is een sport waar deze jongeren veel belangstelling voor hebben’,
is de verklaring van Renée Sievers, adviseur
Top400 bij het Actiecentrum Veiligheid en Zorg van de gemeente Amsterdam. ‘En een
interventie werkt het best als je aansluit bij wat een kind het liefste doet. We
gebruiken sport als middel, bijvoorbeeld om jongeren te motiveren voor
hulpverlening.’
De
sport is volgens Wouter Schols, opleidingsmanager bij het Nederlands Instituut
voor Vechtsport en Maatschappij (NIVM), een goede methode om agressie expliciet
te maken en aan te pakken. ‘Denk aan een jongere die in bepaalde situaties
opgefokt raakt, de controle kwijtraakt en er op los begint te slaan. In een
boksschool kun je stapsgewijs toewerken naar zo’n situatie. Op dat moment moet je
ze grijpen en ze leren om die agressie te kanaliseren. Bijvoorbeeld door het
aanleren van ademhalingstechnieken.’
Boksen kan volgens Schols ook helpen bij het leren aangeven van grenzen. ‘In een project om schooluitval te voorkomen gebruiken we vechtsport als ondersteunend instrument. Een oefening die we leerlingen laten doen is dat de een bij de ander in een bokshandschoen stoot. De persoon die ontvangt, kan twee commando’s geven: harder en stop. Degene die uitdeelt, kan ook zeggen dat het genoeg is. Een van de meiden op een ROC waar we dit project uitvoeren was laatst zo ongelooflijk hard voor zichzelf. Ze stond tegenover een brede, grote kerel en zei alleen maar: “Harder, harder, harder.” Als die jongen niet uit zichzelf gestopt was, had ze zich de hele zaal door laten slaan. Het is duidelijk dat zij haar grenzen niet kan aangeven. Dat kun je honderd keer zeggen, maar nu kon ze het echt voelen en er met haar trainer direct mee aan de slag.’
Maar aan het inzetten van boksen als interventie kleven ook risico’s, weet Eric Lagendijk van onderzoeksbureau DSP. Hij was betrokken bij twee onderzoeken naar de relatie tussen full-contactvechtsporten – zoals kickboksen, Thaiboksen en mixed martial arts – en criminaliteit. De gemeente Amsterdam benaderde hem als adviseur. ‘Ik vond het in eerste instantie nogal naïef dat ze de sport zomaar wilden aanbieden’, vertelt hij. ‘Er kan veel fout gaan op de verkeerde sportscholen. Zeker jongeren die talentvol zijn en hun eerste titels winnen, kunnen benaderd worden door criminelen die hen bijvoorbeeld een financiële toelage aanbieden, zodat ze fulltime kunnen gaan trainen, in ruil voor gewelddadig optreden of intimidatie in de onderwereld. Deze kwetsbare jongeren vinden dat vaak stoer en kunnen daar moeilijk nee tegen zeggen.’
Ook
Aouriaghel, de trainer van Mourat, weet uit eigen ervaring dat boksen ook agressie
kan aanwakkeren. ‘Ik ben als kind veel gepest en ik was een heel driftige
jongen. Ik ben bij boksscholen geweest waar ook dubieuze figuren trainden en de
trainer alleen maar tegen je schreeuwde: “Sla hem kapot!” Ik kwam er altijd als
een pitbull vandaan.’
Lagendijk
adviseerde de gemeente om goede intakegesprekken te houden met de sportschoolhouders
vóórdat er een contract werd afgesloten. ‘Kijk hoe ze georganiseerd zijn, wie
er komen, hoe de sfeer is en of ze het Fight Right Keurmerk van het NIVM
hebben.’ Het NOC*NSF stelde een aantal richtlijnen voor waaraan sportscholen
zich moeten houden. Het gaat onder meer om veiligheidsmaatregelen bij
wedstrijden en een pedagogisch verantwoorde manier van lesgeven. Voldoet een
club daar niet aan, dan kan het Fight Right Keurmerk ingetrokken worden. Dit
keurmerk is drie jaar geldig , daarna volgt een herkeuring.
Rituelen Andere
gemeenten en jeugdzorginstellingen zetten kickboksen al jaren als interventie
in. Maike Kooijmans, lector bij Fontys Hogeschool Pedagogiek onderzocht voor
haar proefschrift <i>Talent van de straat</i> onder andere
kickboksen als methode om jongeren uit de criminaliteit te houden. Ze
concludeerde dat boksscholen een positieve bijdrage kunnen leveren aan de
identiteitsontwikkeling van jongeren. ‘Maar dat hangt wel van nogal veel
factoren af. De pedagogische vaardigheden van de trainer bepalen in hoge mate
of de jongeren op de juiste manier geprikkeld worden.’
De strakke manier waarop de sport vaak georganiseerd is, kan een goed effect hebben op juist deze jongeren. Kooijmans: ‘Vechtsporten zijn vaak omgeven met rituelen. Je doet je schoenen uit als je binnenkomt, je groet en kleedt je op een bepaalde manier. Veel jongeren van de straat houden zich niet aan regels en zijn dwars. Maar in de sportschool moet je je aan de regels houden om mee te mogen doen er erbij te horen. Ze willen allemaal goed worden in boksen. Daarom zijn ze tot veel bereid.’ Lagendijk vult aan: ‘Bij oosterse vechtsporten is er vaak een grote eerbied voor de docent. Daar buig je voor. De duidelijke structuur en discipline spreken juist kwetsbare jongeren aan.’
Aouriaghel is zich ervan bewust dat hij een rolmodel is voor zijn pupillen. Hij is niet zomaar een trainer, hij is ook ondernemer in de zorg en gespecialiseerd in het werken met kwetsbare jongeren. Jongeren die vanuit de gemeente of jeugdzorg bij hem worden aangemeld, krijgen de eerste tien weken privéles, met persoonlijke leerdoelen. ‘Ik praat ook veel met ze. Dat komt aan omdat ze tegen me opkijken. Zo geef ik ze mee dat kracht niet alleen zit in hard slaan, maar ook in het weerstaan van verleidingen op straat.’
Lagendijk, die met zijn onderzoeksteam de afgelopen jaren vele kickboksscholen bezocht, is erg gecharmeerd geraakt van de trainers. ‘Ze zijn vaak heel warm en staan vierentwintig uur per dag klaar voor deze jongeren.’
Stress Uit vele onderzoeken komt naar voren dat (kick)boksen, mits in de juiste context aangeboden, een goede interventie kan zijn voor criminele jongeren. Anouk Spruit, forensisch orthopedagoog en onderzoeker bij de Universiteit van Amsterdam, plaatst daar echter een kanttekening bij. ‘Als je naar alle literatuur wereldwijd kijkt over het inzetten van vechtsport als interventie, dan zijn de uitkomsten teleurstellend. Er is namelijk nog geen enkel onderzoek gedaan waarbij de uitkomsten vergeleken zijn met jongeren die geen bokstherapie hebben gedaan. Dus eigenlijk weten we nog praktisch niks over de effecten op criminaliteit.’
Er valt haar nog iets anders op. ‘Boksen wordt vaak ingezet als therapeutisch middel om gedragsproblemen te verminderen. Maar in sommige gevallen wordt het aangeboden als vrijetijdssport. En daar zitten risico’s aan, als de jongeren opgefokt raken en niet leren hoe ze de stress moeten laten zakken.’
Schols adviseert om goed na te gaan waar de agressie vandaan komt. Komt die uit de persoon zelf of meer vanuit een (criminele) groep? ‘Met boksen kun je alleen het individu beïnvloeden’, verklaart hij. ‘Bokstherapie is geen wondermiddel en altijd een aanvulling op andere interventies. Hoe meer problemen de jongere heeft, hoe meer de begeleiding vergt van de trainer.’
Volgens Lagendijk is een vechtsportinterventie niet voor iedere jongere de oplossing. ‘Ten eerste moeten ze iets hebben met vechtsport. Verder is van belang dat ze kunnen luisteren en een relatie willen opbouwen met de trainer. Bij de ene jongere kan vechtsport agressie beteugelen of helpen om zich zekerder te voelen op straat; bij anderen, met een kort lontje en weinig empathisch vermogen, werkt het als een rode lap op een stier.’
Het NIVM geeft cursussen, onder meer voor jeugdzorgwerkers die binnen hun instelling bokstrainingen willen aanbieden als agressieregulatie- of weerbaarheidstraining: nivm.nl/opleiding.
Top400 De Top400 is een aanpak van de gemeente Amsterdam voor vierhonderd jongeren die al vaak met politie en justitie in aanraking zijn gekomen, maar nog niet zo vaak als de zeshonderd jongeren uit de Top600. De Top600-jongeren staan bekend als notoire veelplegers, die meerdere malen zijn veroordeeld en aangehouden maar hun gedrag niet verbeteren. De Top400-jongeren zijn in de afgelopen vijf jaar verdacht van een of meerdere misdrijven, waaronder een High Impact Crime, zoals een overval straatroof, inbraak, mishandeling, moord, doodslag of openlijke geweldpleging. Ook is er sprake van schoolverzuim, jeugdreclassering, drugs dealen of aanhouding op jonge leeftijd (12-14 jaar).
‘We hebben er uithuisplaatsingen mee voorkomen’ Harry Schaarman, adviseur sport en zorg bij Enver: ‘Wij bieden al zo’n tien jaar boksprogramma’s aan. We hebben contracten met verschillende boksscholen. Ik ga zelf naar de clubs toe en praat met het bestuur en de trainer. Want het gaat er helemaal om wie er in de ring staat en hoe er les gegeven wordt. Als je een goede trainer hebt die echt voor de sport en voor de ontwikkeling van het kind gaat, dan is het een geweldig middel om kinderen weerbaarder te maken. Of om kinderen die snel geprikkeld zijn te leren om zich in te houden.
Het goed beheersen van een slag of een stoot is een middel om tot gedragsverandering te komen. Er zitten elementen van winnen en verliezen in. Van respect hebben voor je tegenstander en juist niets doen als je ziet dat je tegenstander zwak is. Ik heb fantastische resultaten gezien. Ik weet zeker dat wij er uithuisplaatsingen mee hebben voorkomen. Een jongen die thuis de schilderijen van de muur sloeg, kon nu zijn agressie en energie een paar uur per week kwijt in de sportschool. Toen hij zich wist te gedragen en te beheersen op de mat, kon hij dat ook thuis en op school gaan toepassen.
Bovendien is het voor kwetsbare jongeren vele malen leuker om te zeggen dat ze op boksles zitten dan dat je naar een weerbaarheidstraining gaat die ergens in een muffig zaaltje wordt gehouden.’
‘Er kwamen te veel emoties naar boven’ Mario van Tiggelen, leidinggevende bij Almata Ossendrecht: ‘ Wij hadden in het verleden een jeugdzorgwerker in dienst die ervaring had met het geven van bokslessen. Wij hebben die lessen een tijdje aangeboden. We hadden geen behandeldoel, het was een sportonderdeel waar jongeren hun energie kwijt konden. Maar wat wij zagen was dat tijdens het boksen heel veel emoties en onderliggende problematiek naar boven kwam. Jongeren gingen huilen of waren onrustig op de leefgroep na zo’n les. Je zou daarop kunnen aansluiten met therapie, maar dat was onze doelstelling niet. We hebben ook wel positieve ervaringen gehad, bij onrustige jongeren met ADHD bijvoorbeeld, die zich tijdens zo’n les echt konden ontladen. Toch hebben we de bokslessen niet voortgezet toen de medewerker bij ons wegging. We gaan nu zwemmen of een rondje lopen met onze jongeren. Dat maakt minder emoties los.’
Sigrid Starremans